循因探机，理法相应

慢喉喑是指以久病声音嘶哑，讲话费力为主症的慢性喉部疾病，中医又称之为“久瘖”“声喝”“喑哑”等。常见于慢性喉炎、喉肌无力、声带息肉、声带小结和声带麻痹等疾病[1]。关于喉喑的认识，早在《内经》就有所记载，《素问·宣明五气》曰：“五邪所乱，搏阴则为喑”，指出邪气结于阴，阴伤是喉喑的主要原因。《张氏医通》云：“喉中声嘶者，而舌不能转运言语者，名喉喑，亦为风寒所客，使气道不通，故声不能发而无音也”，认为风寒客肺，气道不畅，故发为喑。在《世医得效方》中则认为气血不足是喉喑的主要原因，其记载道“虚损憔悴，气血不足，失声音久喑”。《景岳全书》又提出了不同的见解，认为“凡忧思过度，致损心脾而为喑”，而《医述》进一步指出“凡五脏之病，皆能为喑”。纵观古籍，历代医家对于喉喑看法不一，由此可窥见喉喑病的复杂。陈小宁教授结合诸代医家观点，认为喉喑可分为急喉喑与慢喉喑。急喉喑多因外感时邪引起，慢喉喑虽起病缓慢，病程较长，病机交错，但究其病因，不外乎“气、火、瘀、痰”四端，辨证可以正虚为主或邪实为盛为基点。陈教授在长年的临床实践中，秉持“以证为本，方依法用”的治疗理念，提出了“补脾益肺”“滋阴降火”“行气逐瘀”“化痰活血”的治疗方法，配合经验用药，形成了独特的诊治体系。

 

病证结合，分型论治

 

1

补脾益肺，培土生金

对于肺脾气虚型慢喉喑，症见语音低沉，言语费力，晨重午轻，遇劳则甚，神疲乏力，纳呆便溏，舌淡边有齿印，苔白，脉细弱。检查可见喉黏膜色淡，声带松弛无力，闭合欠密。陈教授主张治宜补脾益肺，培土生金。《景岳全书·声音》有云：“声由气发，气实则声壮，气虚则声怯，故欲察气之虚实者，莫先乎声音”，提出声音受气机影响。《古今医统》指出：“凡病人久嗽声哑，乃是元气不足，肺气不滋”。陈教授认为肺为娇脏，主气与发声；脾处中焦，脉连舌本，其气主升，乃后天之本。肺气亏虚，气机阻滞不畅，升降出入异常；脾气亏虚，土不生金，中气不足。肺脾亏虚，气血运化失常，室带失滋，声门鼓动无力，故声音嘶哑，言语费力。晨出清阳不升，劳则气耗更甚，均是其易发因素。陈教授喜用补中益气汤佐以滋阴利咽药予以治疗，方中重用黄芪补气，党参、茯苓、白术健脾益气，桔梗宣肺开音，柴胡、枳实行气解郁，玄参、赤芍凉血滋阴，甘草调和诸药。

2

滋阴利喉，降火开音

对于阴虚火旺型慢喉喑，症见喉干涩痛，微痒咳嗽，清嗓频作，潮热多汗，腰膝酸软，虚烦寐欠，舌红少苔，脉细数。检查可见声带微红干燥，肥厚或稍充血，闭合欠密。陈教授主张治宜滋阴利喉，降火开音。《医门补要》有云：“肾为声音之根，肺乃肾气之户”，提出发声由肺肾所主。《罗氏会约医镜》提出:“肾阴充足，则水能制火，而肺以安，庶金清而亮。”陈教授认为肾纳气藏精，其脉入肺，上沿喉咙。肾精充盛，摄纳有权，则肺气充沛，声出有源。若肾精亏损，水火失济，津液不能上承濡养咽喉，虚火妄动，则咽喉失润，声音嘶哑，干涩微痛，常须“吭、喀”以缓喉部不适。陈教授喜用百合固金汤加减予以治疗。方中生地黄、熟地黄、百合滋阴降火，麦冬、玄参养阴润燥，当归、芍药和血敛阴，蝉蜕利咽开音，桔梗载药上行，甘草调和诸药。

3

破血行气，逐瘀开音

对于气滞血瘀型慢喉喑，症见语音低沉，语声干涩，不耐多言，咽喉微痛，舌质暗红或有瘀点，苔薄白，脉细涩。检查可见声带暗红肥厚，充血较甚，或见有紫黯色息肉。陈教授主张治宜破血行气，逐瘀开音。《证治准绳》有云“胸中积血作痛失音”，提出血瘀致喑。而喉部的瘀滞，必然由气滞开始，正如《医林绳墨》指出：“血腐其气，则血瘀积而不流。”陈教授认为气为血之帅，气行则血畅，喉部得以濡养。气机阻滞，血行不利，故语声干涩，不耐多言。日久脉络不通，滞血瘀结，凝聚成块，故可见声带肥厚，紫黯色息肉样增生。此类患者多形强体壮，正气未衰，邪实亢盛。陈教授灵活将干老的加减三甲汤[2]与会厌逐瘀汤合用化裁，自拟成逐瘀开音方。方中三棱、莪术荡气破血，桃仁、红花、当归活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝行气，鳖甲、穿山甲软坚散结，蝉蜕、射干、玄参利咽开音，桔梗载药上行，甘草调和诸药。

4

化痰散结，活血化瘀

对于痰瘀互结型慢喉喑，症见喉内不适，异物感或痰黏着感明显，频频清嗓，咳痰量少，胸闷不畅，舌质暗红，薄白微腻，脉弦滑或细涩。检查可见声带色暗滞，边缘常有小结或息肉状突起，常有痰液粘附其上。陈教授主张治宜化痰散结、活血化瘀。《杂病广要·痰涎》曰：“痰涎壅滞，随气而升，结于胸膈，上逼咽喉”，提出了痰涎可随气机上犯咽喉的见解，而在《医学入门》则明确指出“痰塞不语”。至于痰浊和瘀血相结合的观点，在《杂病广要·瘀血》有云“血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰”。陈教授认为多言伤气，气损即滞，一方面气化受阻，津液运化障碍，聚而生痰；另一方面，血行受限，血液运行不畅，停而成瘀。痰凝瘀血互结于喉，故喉感异物，常须清嗓缓解。日久痰瘀化成有形之实邪，诸如声带小结、息肉等，致声嘶进一步加重。陈教授依据多年经验，自拟化痰开音方，方中僵蚕、胆南星、夏枯草、浙贝母化痰散结，赤芍、天竺黄、当归活血祛瘀，桔梗、射干利咽开音，生山楂消积散瘀，穿山甲活血化痰消肿，辅以薏苡仁健脾除湿，玄参凉血滋阴，甘草调和诸药。

 

临证心得，信手拈来

 

01

上焦如羽，治之以轻

 喉下接气道，与肺相通，为肺系所属，《太平圣惠方·咽喉论》：“喉咙者……主肺气流行，故为肺系。”依据清代医家吴瑭三焦辨证，肺系隶属于上焦，“治上焦如羽，非轻不举”。陈小宁教授指出，咽喉为清窍，居于上位，用药当轻。对以正虚为主，气伤阴亏者，取药当如“浮绒之羽”，质轻气清，清灵上浮，方能通达清窍，药如桔梗、佛手花、石菖蒲等；对以邪盛为主，痰阻血瘀，取药当如“鸿鹄之羽”，似轻却可去实，药如竹茹、夏枯草、山楂等。同时，药量亦须轻，喉位处上部，药量过则易过病所，陈教授治疗慢喉喑，药量最大不超过10 g，而药味也多在12味左右。

02

以证为本，变通引方

临床上有少部分患者，主症为声音嘶哑，精神抑郁，情志不舒，胁痛胸闷，纳差寐欠，舌质多淡，苔薄白，脉弦。查体可见声带色泽正常，无充血水肿，运动失制，声门闭合不良。辨证可知上述治法不宜用。陈教授将其辨为肝气郁结之证。《灵枢·经脉》曰：“厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡”，《景岳全书》又进一步阐释“惊恐愤郁，卒然致暗者，肝之病也”，可见肝经病变常可上犯喉咙。陈教授认为肝喜条达，气机畅通，则声出自如；若情志不畅，郁怒伤肝，亦或五志过及，神不守舍，致肝气抑郁不舒，气机阻滞不畅，结于会厌，则可出现声嘶甚至失音。临床亦称之为癔症性喉喑[3]。此类患者当从肝论治，疏肝理气，散结开音，方药可选取逍遥散加减。《绛雪园古方选注卷》中记载逍遥散具有“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎其正气”之效。陈教授认为逍遥散既可条达肝木，散咽喉之郁结，又能平调气血，循经滋养咽喉，配伍少量利咽开音之品，临床用治癔症性喉喑，疗效显著。

03

收散有道，协同互补

“诃子-桔梗-甘草”为陈教授常用配对药物，取自《赤水玄珠》中的诃子汤。盖诃子苦涩，既能敛肺止咳，又可降火开音；桔梗性平升散，开郁散结利咽。二药合用，一散一收，气机畅达，咽喉通利。佐以甘草生用，凉而泻火，消痈利咽。诸药共奏宣肺开音，利咽止咳之功。此药对性平，利咽开音效佳，临床灵活运用，效果立竿见影。对于声嘶日久，迁延难愈，检查多见声带小结或息肉样变，古有名训“久病多瘀，怪病多痰”，陈教授喜用穿山甲、生山楂两药。穿山甲性散善走窜，可活血化痰，消癥散结，近代医家张锡纯认为“穿山甲，……其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，通达官窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”；生山楂味酸善消积，又可行气散瘀，《本草求真》记载其能“食行而痰消”，干老认为其有“消磨各种息肉”的功效[4]，两药同用，相得益彰，痰化瘀消结散，声音自喉而开。

 

验案举隅

患者，男，37岁，初诊日期：2015年4月2日。声音嘶哑3个月余，语音低沉，自觉因多言引起，咽干咳嗽，痰黏难咯，胃部不适，反酸嗳气，饮水择温，大便正常。舌质暗红有紫气，苔薄微腻，脉细弦。检查见：舌根及咽后壁淋巴滤泡增生，双侧声带肿胀，右侧声带前中1/3处隆起，声门闭合欠密。诊断：慢喉喑，证属痰瘀互结，治以化痰散结、活血化瘀。处方：僵蚕10 g，胆南星10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，玄参10 g，生山楂10 g，薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，赤芍10 g，丹参10 g，黄连3 g，吴茱萸2 g，甘草3 g。共7剂，水煎服，早晚分服。嘱患者少言，忌食辛辣。

2诊：2015年4月9日，药后喉头已舒，音量提高，咽喉干涩好转，泛酸嗳气消失，但仍不耐多言。舌脉同前。检查见：双侧声带轻度肿胀，右侧声带1/3处的隆起平缓些许，声门闭合欠密。上方去吴茱萸、黄连，加穿山甲10 g，当归10 g，共14剂，水煎服，早晚分服。

3诊：2015年4月23日，发音已正常，但不耐久言，常感乏力，疲劳后声出异常，饮水择温，大便偏稀。舌淡红，苔薄白，脉细弦。结合病症及检查，辨为慢喉喑肺脾气虚证，治以益气健脾，化痰开音。处方：黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，山药10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，薏苡仁10 g，玄参10 g，山楂10 g，浙贝母10 g，皂角刺6 g，甘草3 g，7剂，水煎服，早晚分服。随访1个月未再复发。

检查见：声带欠清白，右侧声带已正常，声门闭合尚可。

按语：初诊时，患者症见咽干咳嗽，痰黏难咯，舌质暗红有紫气，苔薄微腻，脉细弦，结合检查，辩证当属痰瘀互结。患者自觉多言致声嘶，陈教授认为，过度发声或用声不当均可损伤气机，气损则滞，运化失常。气血津液输布失司，上不润喉，故咽干咳嗽，下不滋胃，故胃部不适。气血津液运化无力，聚则生痰，停则成瘀，相结于喉，声门不利，音出嘶哑。患者检查见声带肿胀，右侧见隆起，结合舌脉，依据《丹溪心法·痰》云：“凡人身上中下有块者，多是痰”，《血证论·瘀血》曰：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”，此番声带肿胀及小结当属痰凝血瘀互结成块，凝结于喉。因此，治当化痰散结、活血化瘀。用药以僵蚕、胆南星、夏枯草、浙贝母化痰散结，赤芍、丹参、生山楂活血祛瘀，桔梗既可合射干利咽开音、又可载药上行，生山楂消积散瘀，玄参凉血滋阴，辅以薏苡仁健脾化湿，甘草调和诸药，加入左金则是兼顾反酸嗳气之候。2诊时，患者虽喉头已舒，症状缓解，但声带仍肿，当克守原旨，去吴茱萸、黄连，再增化痰散结、活血化瘀之力，予穿山甲、当归。3诊时，患者发音如常，检查右侧声带已正常，示痰化瘀解音清，此乃喜象。但不能久言，易疲劳且大便偏稀，呈一片肺脾气虚之候，主要责之攻伐日久，正气虚衰。此时若过于补则易留邪，故当以扶正为主，兼顾祛邪。方以补中益气汤加减为底，配以化痰祛瘀散结之品。用药以黄芪补气，党参、白术、山药健脾益气，桔梗宣肺开音、载药上行，薏苡仁、茯苓健脾化湿，玄参凉血滋阴，山楂、浙贝母、皂角刺化痰祛瘀散结，甘草调和诸药。

慢喉喑是对声音嘶哑迁延不愈一类疾病的统称，目前主要有手术，中西药口服、雾化吸入，针灸，嗓音训练等治疗方法[5]。手术治疗创伤大且易复发，难以从根本解决病症。陈教授在治疗慢喉喑时不拘于局部症状，善从整体出发，以证为本，辨证施治，注重个体化治疗，把握不同阶段的病情变化。从“气、火、瘀、痰”四个角度出发，结合病机，灵活变通，推陈致新，发挥中医治疗慢喉喑的独特优势，故效如桴鼓。

 

参考文献

[1] 王德鉴，王士贞．中医耳鼻喉科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：264.

[2] 干祖望．医书三种[M]．济南：山东科学技术出版社，2008：195-197.

[3] 张雪，布赫．癔症性喉喑案[J]．中国针灸，2015，35(5)：487-488.

[4] 陈小宁，严道南．耳鼻喉科临证精粹[M].北京：人民卫生出版社，2014：175.

[5] 李岩，王殿一，李凤霞．关于慢喉喑治疗的综述[J]．黑龙江中医药，2015，44(5)：78-79.

 

（收稿日期：2016-12-25  编辑：伍嫣然）