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如何培养“知病”“识脉”“达药”的中医临床思维能力?有效途径在师承
source:中国中医药报 2024-04-12 [其它] [国际论坛]
来源|黑龙江中医药大学李敬孝

•独立且成熟的中医临床思维直接决定了临床诊疗水平的高低,也是每一位临床医生中医生命力之所在。

•中医经典有准确的临床指导性,对中医经典的学习不能仅仅停留在文字学习上,应该灵活地过渡到临床中,切不可学用分离。

•一个中医临床人才要建立独立的临床思维能力,就必须做到“知病”“识脉”“达药”,其有效途径就是师承。

 

 

中医临床思维是中医临床治疗疾病过程中的重点。中医临床思维是指临床医生在诊疗过程中,运用自己掌握的中医理论和临床经验,辨析疾病本质,判断病机以及认识疾病的发展规律,并基于中医理法,作出准确的证候结论,最终处方用药、治疗疾病这一过程的思维活动。独立且成熟的中医临床思维直接决定了临床诊疗水平的高低,也是每一位临床医生中医生命力之所在。当前,随着中医住院医师规范化培训的推广,少部分医生中医临床实践过少,未能形成独立的中医临床思维,这种情况严重阻碍了中医学的传承和发展,因此,如何训练中医的临床辨证思维值得探讨。

功底扎实

思维能力的建立必须以扎实的中医理论作为基础。首先,必须重视中医理论的科学性,对中医满怀信任。中医有系统的理论体系支撑,具有可靠的实践性,是对人体结构和功能的高度概括,并且基于生理对病理作出系统认识。中医理论体系以古代哲学思想为基础,所以中医对于专业术语的表达以及理论阐释具有深刻的哲学内涵,这种特殊的表达方式不仅科学,而且先进,体现出中医认识生命的整体观特点。

天人合一学说。中医天人合一的生命观,探索出人与自然的统一性、和谐性,天与人之间彼此变化、彼此协同,自然界的变化规律与人体的生命活动具有高度的一致性。人体脏腑之气与自然界的六气相互联系,人体受到自然界气候变化的影响,内部气血运动也会发生消长的改变,这也构成了天人合一的健康观。利用自然条件,因时制宜,因地制宜,在不同的时间和空间通过某些方药或者穴位治疗人体疾病,来达到最佳疗效,这也构成了天人合一的调治观。天人合一的思想,是古代中医家基于唯物论和辩证法,应用阴阳五行学说,对天地自然界的变化与人体的生老病死规律相通的阐释,也成为中医治病、防病的思想准则。

阴阳学说。阴阳学说始终贯穿于中医的理法方药之中,有着极其重要的地位。中医的阴阳学说内容复杂,在人体的表里、气血以及脏腑有不同的具体内涵和运用。当然,中医在证候以及气味中都有阴阳的分类。为此,阴阳在中医理论中发挥着不可替代的作用。

五行理论。五行理论作为中医重要的基础理论,取类木、火、土、金、水五象,演绎中医五脏、六腑、五体、五味等藏象的属性及生克承制关系,形成了中医独特的五行思维模式。中医五行思维模式属于系统化的象思维,形成了重视宏观和系统关系的中医思想。

藏象理论。藏象理论是中医基础理论的核心, 中医藏象理论的结构是“体—用—象”的统一,脏腑生理功能的实现首先是基于实体组织器官的存在,这属于形而下的概念,功能的实现必然基于物质之上,而物质是运行于实体之中的“象”,是对脏腑功能作用结果的高度概括。五脏的共同生理功能是化生储藏精气,脏腑功能失常可以通过中医相生、相克、相乘和相侮的作用影响其他脏腑,脏腑之间密切联系,这也形成了人体生命现象在生理和病理上的整体系统观。

治疗八法。中医治疗八法包括汗、吐、下、和、温、清、消、补,这是中医临床治疗的主要方法,中医治法的选择主要根据病机而定。

方剂理论。方剂配伍理论是组方的重要内容,除了传统的君臣佐使外,还有性味配伍和升降沉浮配伍。方剂的配伍用药有主有次,在疾病诊疗过程中,要根据病症抓主要矛盾以及矛盾的主要方面,然后根据病机,同时考虑药物的特性,组方用药,增强临床疗效。

中药理论。四气五味构建了中药的理论,四气是指药物本身具有寒、凉、温、热的属性,五味即药物本身具有酸、苦、甘、辛、咸五种药物滋味。脏腑为病,根据脏腑的生理特性,对药物的性味选择也会不一样,诚如《素问·至真要大论》所言: “辛先入肺,甘先入脾,酸先入肝,苦先入心,咸先入肾。”因此,四气五味在临床选方用药过程中具有重要的指导作用。中医有其丰富的理论内容,而且在反复的临床实践中证实是有效的,它是一门能够将理论运用于实践,预防疾病、治疗疾病的医学科学,而且是成熟的医学科学。

熟读经典

熟读经典是中医成才的必经之路。中医经典,经过数千年岁月的沉淀,一直受到中医人的推崇和追捧,是中医学的精髓和瑰宝,是继承和发展中医学的主要内容。中医经典教学是培养中医临床思维的有效途径。中医经典是中医的精髓,是中医理论和实践的高度统一,具有丰富的内涵。在学习中医经典的过程中,同样需要注重对哲学思维的培养,而中医经典皆为古文记载,文意古奥,所以传统文化功底尤为重要。

中医经典有准确的临床指导性,对中医经典的学习不能仅仅停留在文字学习上,应该灵活地过渡到临床中,切不可学用分离。在门诊中用中医经典的理论指导辨证论治,是对自身经典学习能力的考验,也是验证中医经典正确性的可靠途径,在临床实践中验证经典,将文意古奥的文字鲜活地体现在四诊中,展示出中医经典的生命力。要从中医的角度认识疾病,在临床案例中发现问题,根据患者不同的症状体征完成鉴别诊断,不断熟练对中医四诊技能的实训,加深对理法方药的认识,提高临床能力。

经典之所以能称作经典,是由于经典在临床实践中具有临床指导价值,确立了中医辨证论治的原则。疾病是一个变化的过程,经典可以教我们如何认识变化的疾病,并且根据中医基础理论开展诊疗,充分展示辨证论治的精髓。

下面以《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》三条条文为例,展示经典是如何在辨证论治指导下治疗疾病的。

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之”“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之”“胸痹心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”。这三条条文展示了随症有序加减药物的方法,在栝楼薤白白酒汤证的基础上,由于病因的变化,增加了痰饮闭阻心胸,气机不畅,故加半夏逐饮降逆。枳实薤白桂枝汤证则是在胸痹的基础上,增加气滞、气上冲之症,故加枳实、厚朴,因“气结在胸”,加桂枝,意在降逆,去白酒是因其上升之性不利于降逆而反助邪上攻。可以看出,经典是在向我们展示如何通过辨证论治来认识治疗疾病的过程。

经典包含理论经典和临床经典两部分内容,四大经典中临床经典四居其三,读经典绝对不仅仅是把文字重复实践一遍,而是把我们的理论落于实处,在临床实践中加深对理论的理解和应用。经典是以病为例,来展示中医辨证论治的过程、要求、原则和目标,也是中医的临床基础,熟读经典可以铸造我们的思维模式,也是我们由中医理论过渡到临床的必经之路。中医作为一门行之有效的临床医学,中医经典书籍是前辈医家留下的临床精华的总结,唯有在临床实践细心体会,在学中用,在用中学,加深对中医经典的理解,才能游刃有余地运用中医理论指导临床。同时,疾病变化是无穷的,在经典的实践过程中,也应该注重创新,在临床实践中发展和完善中医经典。

重在师承

中医学术流派为数众多,学术思想广为流传,而造就名医、树立学派、丰富学术思想的本源来自于中医的教育。当今的中医教育,包括了院校教育与师承教育两部分。师承名医是中医成才的有效途径,也是提升临床思维的重要方法。笔者就中医师承教育在人才培养过程中发挥的重要意义,谈谈个人的看法。

师者,言传身教,传道、授业、解惑。学者,侍诊左右,耳濡目染,口传心授,潜移默化,名师的点拨,能帮助学生达到心领神会、掌握精髓的效果。所以要找到名师,以虔诚尊敬的心态去拜师,勤奋地学习请教,有闻必录,有疑必问,特别是老师在诊治患者时的辨证思路、用药技巧,要认真笔录,然后加以分析体悟,这样往往能举一反三,得到真传,启迪心智,充实提高。从古至今,师承教育模式都一直伴随着中医的发展,对中医学术发展、医术继承创新作出了巨大的贡献。

与此同时,中医素有“博涉知病,多诊识脉,屡用达药”之说。“博涉”,指广博的涉猎,要求医者的理论与实践,都应广泛涉及。理论上,既要熟谙经典,又要融汇新知,从而奠定坚实的理论基础;实践上,要多临床,反复临床,所谓“熟读王叔和,不如临证多”。更要师门深广,师承才是提高临证思维能力的重要途径。所谓“知病”,就是要知晓其病因病机、诊治预后等理、法、方、药规律。“识脉”,即准确地认识脉象。大量、多次触摸脉搏,才是能够确切认识脉象的内核和关键。初事临床的医者,往往是“心中了了,指下难明”。

而只有大量、反复、多次的诊脉,并有老师的指导和点拨,方能有效确定具体病人脉象的位、数、形、势,换言之,即能根据该病人脉象的深浅度、强劲度、速率度、节律度、长短度、紧张度等予以辨析。“识脉”必须“多诊”,师承则是一个有效途径。“达药”,即通达药性及机理。“屡用”即在临床上,反反复复地经久使用各种药物,方能真正做到“达药”的层次和水平。

同样,拜师也是做到“达药”的重要途径。《思考中医》的作者刘力红为了掌握附子用法,到山西拜李可老大夫为师,李老专治危急重症,善用附子,李老用附子,10g、8g从来不用,最少30g、50g,一般80g、150g,最多的时候能用到200g,无人能及。对于很多在医院已经用了各种药物都不能见效的病,比如心衰、肾衰、呼吸衰竭,疗效显著。附子的这种运用、配伍的技巧,只凭个人的实践,没有老师的指导是无法掌握的。

总之,一个中医临床人才要建立独立的临床思维能力,就必须做到“知病”“识脉”“达药”,其有效途径就是师承。中医在学院教育的基础上,加强师承教育,更加有利于中医的人才培养。师承教育以师徒间口授心传为主要传授形式,理论与实践紧密结合,更重视临床实践能力的传统教育。在师承教育中,师承老师至关重要,一旦确认师徒关系,师承老师在日常的言传身教中,将潜移默化地为师承学生形成各方面的引导,其中包括对中医的热情、认识疾病的方法、四诊心得、方药经验,这对于弟子的成长速度起到关键作用。师承老师的评选应该解除对于年龄、学历、职称的限制,以效为师,寻找那些认可中医、医技过硬、德艺双馨,同时具有深厚的中医基础理论、丰富的临床经验,有自己的优势治疗病种,乐于培养中医接班人的中医临床医生,作为中医的师承老师。

笔者认为,师承弟子也应该严选,选择那些品德高尚,敬畏生命的学生,能够有扎实的中医理论基础,真正热爱中医,对中医的学习做到持之以恒,才能够在未来的中医学习过程中刻苦钻研。师承老师应该在日常带教过程中观察弟子,因材施教,善于发现弟子短板,及时查缺补漏,根据弟子的实际情况,传授自己的临床经验,同时 严格要求弟子自主专研,并按时总结跟师心得,在临床学习中也不能忽略理论的学习。

在中医师承教育中,弟子往往受师承导师的临床思想影响很大,也易于局限在老师的经验之中,因此弟子在师承学习中,以老师的传授为主体,在此基础上,旁及诸家、取长补短,提高自身的临床技能,以便将来更好地满足临床需要。在发展中医事业的道路上,必须加强中医临床思维的培养,中医是科学的,相信中医是前提,是提升中医临床思维的基础。学习经典,在典籍中体会辨证论治的精髓,是提升中医诊疗能力的过程。继承师长的临床心得,则是提升中医临床思维的关键。

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