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血压高，血脂正常，为什么要吃降脂药？

血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。一般说来，血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。

血脂检查的项目主要有总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、脂蛋白a（LPa）等。其中低密度脂蛋白被称为“坏胆固醇”，低密度脂蛋白水平越高，得冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性疾病的机率越大。对于高血压患者而言，高血压增加了冠心病的风险约2倍，控制血压能减少25%的冠心病风险。如果同时控制血脂，则可以再减少35%的风险。就是说，高血压患者在降压的同时控制血脂，对冠脉动脉粥样硬化疾病有预防作用。

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什么样的高血压患者，需要关注血脂？

什么样的血脂水平需要使用他汀类降脂药物呢？

在中国的心血管疾病的二级预防中，对血脂的重视程度不够，血脂管理未纳入中国慢性病防治工作规划。由于临床惯性，患者使用他汀依从性，以及对心血管疾病的风险知晓率低，还有对费用的顾虑，都限制了他汀类降脂药物的使用，很多应该使用的患者没有使用。

不仅是病人，医生们也担心他汀类降脂药物对中国人的安全性问题。很多人一提到“他汀类”降脂药物（代表药物有舒降之、来适可、可定、立普妥，中药血脂康中也含有天然的他汀类成分），就会联想到肝脏损害，一想到肝脏损害，就拒绝使用。

那么什么样的高血压患者，需要关注血脂，什么样的血脂水平需要使用他汀类降脂药物呢？

其实他汀是大自然对人类的最好礼物，是目前证实可以延长人的寿命的一种药物。它不仅仅是降脂药，它更大的作用在于降脂以外的多效性，比如抗动脉粥样硬化，抗炎、减少氧化应激和稳定动脉粥样斑块等作用。所以对于没有明确的禁忌证（严重肝损、肌酸激酶大于5倍和严重横纹肌溶解）的患者，如果有以下四种情况，请使用他汀类降脂药物：(低密度脂蛋白mmol/l 与mg/dl 的换算公式应为：38X1mmol/l=1mg/dl)

1、高血压合并有临床表现的动脉粥样硬化性心血管疾病如急性冠脉综合征、既往有心肌梗死病史、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，短暂脑缺血发作、脑梗塞或外周动脉疾病。

 

2、原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高≥190mg/dl（4.9mmol/l）。

 

3、1型和2型糖尿病患者，年龄在40-75岁，低密度胆固醇胆固醇（LDL-C）在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l)，没有动脉粥样硬化性心血管疾病临床表现者。

 

4、既没有糖尿病也没有动脉粥样硬化性心血管疾病表现，但10年内患有心血管疾病风险≥7.5%者。

没有上述四种情况，但符合下面2项或2项以上的患者：

1、吸烟；

 

2、高血压（血压≥140/90mmHg）或者正在使用降压药物；

 

3、高密度脂蛋白低（<40mg/dl）；

 

4、早发的冠心病家族史（男性一级亲属得冠心病的年龄<55岁，女性一级亲属得冠心病的年龄<65岁）；

 

5、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

也可以使用 Framingham CRP Score-Reynond’s Risk 等app 软件进行评分，如下图所示：

下面结合3个临床病例，进一步说明他汀类降脂药物的使用：

1、对于低、中风险的患者建议胆固醇目标值<5mmol/L(190mg/dl)，LDL-C<3mmol/l(115mg/dl)。在下图中，患者的总胆固醇6.4mmol/l，低密度脂蛋白4.84mmol/l，已经明显超标，但是患者年轻，没有高血压、糖尿病、吸烟、早发的冠心病家族史，建议改善生活方式1-3个月，如果仍然血脂高，建议使用他汀类降脂药，低密度脂蛋白至少要降至3mmol/l以下。

2、对于高风险的患者，建议LDL-C<2.5mmol/l(100mg/dl)。下图的患者有高血压、糖尿病，目前没有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化等疾病。糖尿病是冠心病的等危症，也就是得了糖尿病，其实相当于得了冠心病。虽然他的LDL只有3.51mmol/l，在参考范围（2.6-4.1mmol/l）之间，但是仍然需要使用他汀类降脂药物把LDL降低至2.5mmol/l以下。

3、对于极高风险的患者，建议LDL-C<1.8mmol/l(70mg/dl)。下图是冠状动脉造影明确诊断冠状动脉严重狭窄，已经植入冠脉支架的患者。患者提出：我的低密度脂蛋白已经降低到2.6-4.1mmol/L以下了，是不是要停他汀类降脂药？我们告诉他不能停，因为这类病人要求低密度脂蛋白低于1.8mmol/l，这位患者是1.7mmol/l，正好达标，不能停，也不要调整剂量。

如果血脂检查显示低密度脂蛋白在参考范围之内，并不是说明不需要使用他汀类降脂，而是需要结合每一位患者的实际病情，结合是否合并其他危险因素综合判断。

一旦发现低密度脂蛋白高于理想水平（2.6mmo/l），应立即开始改善生活方式，包括：

1、戒烟；

 

2、控制高脂肪饮食的摄入，饱和脂肪酸的含量控制在总热量的7%以下，胆固醇的摄入小于200mg/天；

 

3、摄入可溶性纤维10-25g/天；

 

4、减轻体重；

 

5、增加运动量。

至于低密度脂蛋白是不是越低越好，目前没有定论。个人认为，大自然长期进化出现的低密度脂蛋白，总会有它独特的作用，只是有些我们已经发现，有些还是没有发现而已。

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如何避免药物的肝脏损害？

他汀类药物服用第一个月后，应检查肝功能和肌酸激酶，如果都正常，则可以放心使用。用药后假如有明显肌肉疼痛和肌肉无力等症状，应及时就诊。如果出现肝功能（谷草转氨酶和谷丙转氨酶）异常超过正常3倍，肌酸激酶异常超过正常5倍，停药后一般能恢复正常。恢复正常后，可考虑换用其他他汀类药物，或他汀减量使用、或换用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。

总之，低密度脂蛋白达标很重要，甚至比降压和降血糖更为重要！中国心血管发病率降低的拐点应该在降压、控制血糖的同时，降低低密度脂蛋白后出现。■