腰椎间盘突出症是一种临床常见病和多发病，是因为椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根及马尾神经所表现的一种临床综合征[1]。近年来针刀医学的迅速发展，许多临床医生认为水针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效明显。现阶段骨科针刀治疗仍然以盲探为主，对进针的深度和剥离的范围不易掌握，具有很大盲目性和局限性，且有误伤血管和神经的可能。因此，有效的监测及引导方式则可以提高医师对病灶观察和了解，提高对病灶的穿刺效率，间接提高治疗效果[2]。近年来超声显像已经开始应用于骨骼、肌肉、神经组织方面的评价，具有无辐射、能实时显像等优点，越来越受到临床工作者的青睐。本研究旨在观察超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。

1临床资料

1.1一般资料

      选择我院2015年1月至2016年1月收治并的LDH并符合纳入标准的患者40例， 超声引导组患者年龄 22~57岁，平均(40.83±11.47)岁， 病程2~33个月，平均(11.33±9.20)个月；经验组患者年龄20~52岁，平均(39.17±10.06)岁，病程2~36个月，平均(12.67±10.43)个月。所有患者经本院医学伦理委员会批准通过，患者签署知情同意书。采用随机数字表法，随机分为两组，超声引导治疗组与经验治疗组各20例。两组患者的年龄、病程等基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(见表1)

         晕针、断针、术口感染、及神经根或马尾神经损伤等并发症。

1.2诊断标准 

      参照 1994年国家中医药管理局颁布的《中医骨伤科病证诊断疗效标准》拟定的诊断标准[3]。

1.3纳入标准  

      符合疾病诊断标准L4/5节段旁侧型患者，腰腿痛病程大于2周；2.年龄18岁≤年龄≤60岁，长期弯腰工作或不良姿势、习惯者；3.1 个月内未接受其他方法治疗者；4.能耐受针刀松解及无药物过敏者；5.同意加入本实验并签署知情同意书者。

1.4排除标准 

      1..合并椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎肿瘤等所致腰腿痛；2.腰椎间盘突出其他节段，其他分型；3.合并有严重心、肝、脑、肾疾病；4.不能耐受针刀治疗的患者；对研究所用药物过敏；5.精神病患者，或妊娠、哺乳期妇女6.不签署知情同意书者；

2 研究方法

2.1 治疗方法 

       所有患者予以常规术前准备，超声引导治疗组，采用便携式超声仪和高频率便携式彩色超声诊断仪（M—Turbo型）0.9mm*8.5cm的吴汉卿牌“多用微创水针刀”，治疗用药：维生素B12注射液，2%利多卡因注射液，0.9%氯化钠注射液。取棘突旁开6.5cm局麻后水针刀通过超声探头监测逐层进入，通过显像仪观察病灶的同时不断移动超声探头，直至清晰的看到关节突关节和横突及其移行部位，然后引导针刀进行穿刺，结合图像对穿刺部位进行调整，确定穿刺正确（探头探查到L5横突基底部下1cm出即L5神经根），然后在L5神经根周围进行纵横分离,并注入维生素B12+生理盐水的混合液。常规经验组，凭经验对病灶进行定位，取棘突旁开6.5cm，用标记笔进行标记。进行局麻后用水针刀透过皮肤、皮下层、浅深筋膜及竖脊肌，逐层切开分离，在横突前方的椎间孔外口刀下有弹性阻力感，部分患者有触电感，此时稍摆动针刀向前进0.3cm；纵横分离2-3刀，分别注入5ml维生素B12+生理盐水的混合液。(见图1、图2)

图1：A:纵向超声探头可见L5横突及其内下方的神经根。B：确定进针点及目标方向后进行局部麻醉。C：用水针刀逐层进入到目标位置，然后进行剥离和松解。D：松解完后注入维生素B12及生理盐水的混合液。

图2：横向超声探头可见针刀所到达的目标位置。B:针刀穿刺完毕后可测得进针点距离中线的距离及针刀的长度（C）。

2.2 观察指标 

       记录治疗前、治疗后1周、1个月、 3个月、6个月的视觉模拟量评分（visual analogue scale，VAS ）；治疗后3个月、6个月的疗效评定；观察不良反应发生情况（弯针、断针、皮下血肿、术口感染等）。

2.3 疗效标准

      疗效评价参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》有关的腰椎间盘突出症疗效评定。治愈：腰椎痛消失，直腿抬高试验70℃，能恢复原工作。

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，直腿抬高试验40℃，能恢复部分工作。无效：症状、体征无改善，不能胜任工作。

2.4 统计学方法

       应用SPSS20.0统计软件处理相关数据，计量资料均数±标准差(x±s)表示，如数据符合正态分布，采用独立样本t检验进行组间对比，采用配对样本t检验进行组内对比，以P<0.05为差异有统计学意义；如数据不符合正态分布，采用Mann-whitney U检验进行组间对比，Wilcoxon检验进行组内对比，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结    果

       两组患者治疗前VAS评分及ODI值比较，差异无统计学意义（P >0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后各个时点VAS评分和ODI值均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后各个时点VAS评分和ODI值比较，U组均优于E组（P＜0.05），见表2、3。两组患者在治疗3个月、6个月后疗效比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组不良反应结果显示E组有2例患者出现治疗局部的小血肿，U组未见明显不良反应。

4 讨    论

       腰椎间盘突出症多由于椎间盘纤维环退变、 髓核突出（膨出、 脱出）使神经受到卡压，引起局部组织水肿和粘连，致使椎管内外生物力平衡失调，引起疼痛、肢体麻木等症状[4]。近年来随着针刀医学的迅速发展，水针刀治疗腰椎间盘突出症的报道越来越多，疗效确切。水针刀是集合小针刀松解和局部注射为一体的优势，通过松解椎间孔附近的韧带、关节囊及瘢痕、粘连，解除对血管神经的压迫，从而增加局部病变组织的血液供应，加快病变组织的代谢[5]。在椎间孔周围松解，可使神经根与其周围组织的位置发生改变，从调整外部肌肉、关节的平衡来达到改善椎间盘内部的平衡，减轻对神经根的卡压和刺激[6]。然而怎样能使针刀治疗做到安全有效，则是临床医生需要思考的问题。有些临床医生利用在X线[7]或CT[8]引导下进行针刀穿刺，提高了穿刺成功率及安全性，但是医务人员就不可避免地暴露于射线之中。近年来，超声影像的不断发展，超声显像已开始逐渐应用于骨骼、肌肉及神经方面的评价，超声具有快速、无损、无辐射等优点，在手术治疗中具有重要的辅助意义[9]。因此，超声为临床医生在超声引导下治疗疾病提供了相当重要的作用。

       本研究结果显示，在超声引导下水针刀治疗L4/5椎间盘突出症患者治疗后的各个时点的VAS评分及ODI值均比治疗前低，而且超声引导组各个时点的VAS评分和ODI指数均明显优于经验穿刺组，治疗后3个月后6个月的总有效率均明显高于经验穿刺组，表明超声引导下穿刺有明显的优势。此外超声引导组治疗后6个月的VAS评分和ODI值均较低，由此可见超声引导下针刀治疗的疗效可以维持较长时间。表明超声引导下可精确使针刀到达确切的靶向治疗部位，即L5神经根出口处，实现了可视化针刀治疗疾病。本研究中，超声显像可以呈现清晰的棘突、关节突关节、横突、神经根及周围肌肉等结构影像，从而可使针刀更加精确地作用于病变部位。在超声显像中，纵向探头探测可见L5神经根位于L5横突内下方1cm处[10]，当针刀到达L5神经根出口处于周围神经进行松解，在治疗过程中，超声可实时监测，通过移动超声探头使医师在穿刺过程中随时纠正针刀针尖的方向及深度。同时可以避免对正常组织不必要的损伤，提高了穿刺成功率，有效提高了治疗效果，可以使患者症状得到迅速缓解[11]。而且，与X线和CT相比，超声对操作者及患者无X线辐射的危害[12]。因此更为广大临床工作者的青睐。此外，本研究中的超声引导组未见不良反应的发生，由此可知在超声引导下行针刀治疗可以避免反复穿刺而带来的神经、血管及周围组织的损伤，从而减少对患者的伤害。而常规经验组经治疗后2例患者出现了局部轻度血肿，7天以后血肿逐渐消退，血肿出现的原因可能是由于针刀进入组织后盲穿而引起周围血管的损伤所致，因为即便是对于解剖较为熟悉的医生，也难免会因结构变异而损伤正常组织。

        综上所述，水针刀治疗腰椎间盘突出症，相对于经验下盲探，超声引导下水针刀治疗的穿刺成功率更高，疗效更高，更为安全，值得在临床上进一步推广，而且针刀的可视化必将是针刀医学发展的一种趋势。

参考文献

[1]王洪伟,李长青,周跃.腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19（7）:568-571.

[2]Fan T,Huang GZ,Li YK,et al.The clinical comparison of the effect of extracorporeal shock wave treatment by X-ray orientation vs pain-point orientation on syndrome of lumbar ramus posterior nervorum spinalium [J]. China Journal of Rehabilitation Medicine,2011,26(5):429-432. 

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:100.

[4]魏铭,刘立华,姜学连,等.水针刀治疗腰椎间盘突出症300例临床体会[J]. 中国中医急症,2009,18（4）:634-635.

[5]张董喆,刘玉明,孔超,等.水针刀联合骶管注射及口服独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].中医学报,2014,29（9）:1389-1390.

[6]涂扬茂,王顺华,张朝驹,等.牵引推拿结合小针刀治疗腰椎间盘突出症56例[J].湖北中

医杂志,2007,29(9):51-51.

[7]卢笛,徐卫星,丁伟国,等. C形臂X线引导下针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节突骨关节炎的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26（3）:214-217.

[8]肖新华,阮宜骏,叶仁群,等.CT引导下针刀神经根松解联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症[J]. 临床放射学杂志,2012,31（6）:876-878.

[9]吴汉卿.中医微创入路解剖彩色图谱[M].人民军医出版社,2010:85.

[10]吴汉卿.水针刀微创技术骨筋伤病[M].人民军医出版社,2013:77.

[11]吴汉卿.全国高等中医院校创新教材：水针刀微创技术·筋骨三针疗法.北京：人民卫生出版社，2014