典型病案举例

 

·初诊·

 

张某，女，53岁，初诊日期：2017年5月26日。

 

主诉：反复心慌20余天。

 

现病史：患者发现乳腺癌后，于2017年3月-5月25日进行多次化疗，20余天前，化疗过程中即出现心慌，每日发作，不能自已，精神紧张，以至于化疗不能进行，为求中医诊疗，于我处就诊。

 

刻下症：心慌，每日频作，伴自觉心跳，心跳欲出，不能归位，心率100～130次/分，全身乏力，容易紧张。

 

查体：体形稍胖，精神紧张，忧郁面容，舌有液线，苔黄腻，边有齿痕，脉细弱。

 

辩证分析

 

 

 

《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》中说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》中亦言：“《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”笔者临床体会到炙甘草汤的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。核心方证是：精神萎靡，体质虚弱，心悸。本案中患者心慌，每日频作，伴自觉心跳，心跳欲出，不能归位，心率100～130次/分，全身乏力，容易紧张，舌有液线，苔黄腻，边有齿痕，脉细弱。符合炙甘草汤的方证，故方证辨证为炙甘草汤证。

 

诊断：心悸 炙甘草汤证。

 

治疗：方用炙甘草汤。

 

火麻仁5g  炙甘草20g  党  参10g  桂  枝15g 

生  姜15  麦  冬80g  生  地80g  大  枣30g 

 

煎煮法： 14剂，加白酒20～30ml，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。

 

 

·二诊·

 

（2017年6月5日）

 

患者叙述病情过程中，即不能自已地哭泣起来，诉心慌明显好转，但因恐惧化疗，容易紧张，委屈想哭，常不可控制地哭泣，须时刻有人陪伴，不能独处。

 

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》中言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。患者精神紧张，悲伤不能自已，常不可自控得哭泣，与条文所言如出一辙，遂改投甘麦大枣汤。

 

治疗：方用甘麦大枣汤。

 

炙甘草30g  浮小麦90g  大  枣30g 

 

7剂，水煎服，日1剂，早、晚饭后半小时温服。

 

 

·三诊·

 

（2017年6月12日）

 

患者诉悲伤欲哭好转，仍有心慌欲出，发作频次与原来一样，舌淡，一边有齿痕，苔薄黄。予甘麦大枣汤合炙甘草汤。

 

火麻仁5g  甘  草30g  党  参10g  桂 枝15g 

麦  冬20g  生地黄80g  大  枣30g  阿胶珠10g 

浮小麦120g 

 

5剂，加白酒20～30ml，水煎服，日1剂，早、晚饭后半小时温服。

 

 

 

四诊·

 

（2017年6月16日）

 

患者述心慌有所好转，情绪亦有好转，但疗效有限。

 

遂改变给药方式：予炙甘草汤煎服（加白酒20ml与水同煎服），甘麦大枣汤煮沸（水煎服）后代茶饮。

 

后以此方案治疗3个月，并据患者症状适当调整药物及剂量，9月25日复诊诸症告愈！患者情绪基本稳定，心悸症状再无发作，并顺利完成了最后一次化疗，至今未有心悸，独处1小时以上亦无害怕不安。

 

 

 

按  语

《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤方，甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘），上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。”

 

《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》中亦言：“《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”

 

甘草，《神农本草经•上品》云：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，尰，解毒。久服轻身，延年。”地黄,《神农本草经•上品》言：“主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服轻身，不老。”作为炙甘草汤最主要的两味药，两药皆以补益为主，甘草补气，地黄主补阴填髓，正和炙甘草汤之主要病机——气阴两虚。人参，《神农本草经•上品》说：“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”桂枝，《神农本草经•上品》说：“主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。”阿胶，《神农本草经•上品》说：“主治心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服轻身，益气。”麦冬，《神农本草经•上品》说：“主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气。久服轻身，不老，不饥。”这几味皆为补益之品，皆有久服轻身之效，补益力度之大如是。诸多补药，足可见炙甘草汤为补虚之剂，而其本身即为气阴两虚之心悸而设。

 

本案患者虽未到脉结代的地步，但其化疗后心悸心慌症状已可见端倪，如若不加以控制，便可由心悸心慌之症状发展至脉结代之实质性改变，本案投以炙甘草汤养阴益气，乃是治本之法。笔者临床体会到炙甘草汤的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。核心方证是：精神萎靡，体质虚弱，心悸。

 

曹颖甫在《经方实验录第一集•中卷•第五五案》中记载：“律师姚建……按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之，服十余剂而瘥。”笔者临床亦多用于脉结代，心动悸者。此外，如本案患者，有此发展之势者，以炙甘草汤控制，亦多见良效。

 

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》中言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚，上三味，以水六升，煮取三升，温服三服。亦补脾气。”

 

甘草，《神农本草经•上品》云：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，尰，解毒。久服轻身，延年。”小麦，梁•陶弘景《名医别录•中品》说：“主除热，止燥渴、咽干，利小便，养肝气，止漏血唾血。”大枣，《神农本草经•上品》言：“主心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足。”甘麦大枣汤以三味甘润补益之品成方，对于脏躁、紧张等情绪障碍，无论男女，皆有良效。笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。

 

明•龚廷贤在《万病回春•卷之六•妇人诸病》中载一案：“一妊妇，无故自悲，用大枣十枚，甘草、小麦各三两，分三剂，水煎服而愈。”本案患者因化疗饱受身体和精神的折磨，乃至情绪不可自控，以甘麦大枣汤治疗，补养心神。

 

 

另外，治疗过程中，笔者曾以炙甘草汤单方、甘麦大枣汤单方治疗，虽有效果，但总有照顾不周全之弊，而以两方合用，恐药力不周，各自煎药方法又不同，遂以甘麦大枣汤煮沸代茶饮，少量频服，而炙甘草汤以汤药形式（水与白酒同煎煮）煎服，既可保持二药各自效力，避免药效之差。此服法尤其适于药效相对独立之剂。

 

 

 

方证总结

 

 

 

炙甘草汤的方证是：心慌心悸，乏力，脉结代，舌淡或舌红，少苔。核心方证是：脉结代，心慌心悸。

 

甘麦大枣汤的方证为：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭或容易紧张。

 

本文选自《白天临证 夜间读书——经方治疗疑难病实录》，人民卫生出版社，作者：何庆勇。转载请注明出处。