针刺对轻中度高血压患者颈动脉内中膜厚度及脑血流速度的影响*

张丽丽1,2，王酉鹤1,2，宋晓莉1,2，樊小农1,2,3,4，王  舒1,2,3,4*

(1天津中医药大学第一附属医院，天津300193;2国家针灸临床医学研究中心，天津300193;3天津市针灸研究所，天津300193;4天津市针灸学重点实验室，天津300193)

高血压是引发脑卒中的重要危险因素。脑卒中的发病率以每年8.7%的速度递增[1]，深入研究高血压病脑血管的损害，积极探索有效的干预措施，是高血压靶器官损害防治的重点。高血压病归为中医学“头痛”“眩晕”等范畴，高血压病的本质是血管病变，所以中医治疗也应立足于血脉。基于“气海”理论，石学敏院士创立了具有明确规范手法量学标准和量效关系的针刺方法，前期研究[2-3]显示降压疗效肯定，但对颈动脉和脑动脉的影响方面尚无研究分析。颈动脉内中膜厚度是动脉粥样硬化的早期征象，可反映血管对高血压的反应。本研究对240例轻中度高血压患者进行颈动脉彩超和经颅彩色多普勒检查，以期及早明确高血压患者血管损害情况;同时对轻中度高血压患者进行针刺治疗，通过观察针刺对颈动脉内中膜厚度和脑血流的影响，探讨针刺能否延缓动脉硬化发展、调节脑血流速度，现将研究报告如下。

1  临床资料

1.1  一般资料

本临床观察病例来自2012年7月至2016年5月天津中医药大学第一附属医院高血压门诊，共240例。男83例，女157例;年龄最小35岁，最大70岁，平均(58±8)岁;病程最短1年，最长15年，平均(6.0±3.6)年。患者血压超过正常范围，无特异性体征。

1.2  诊断标准

符合《中国高血压防治指南2010》[4]与2003年美国预防监测评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)[5]颁布的高血压诊断标准。在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg。

高血压分级：1级高血压(轻度)：收缩压140~159 mm Hg或舒张压90～99 mm Hg;2级高血压(中度)：收缩压160～179 mm Hg或舒张压100～109 mm Hg;3级高血压(重度)：收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg。

1.3  纳入标准

符合高血压病诊断标准，属于轻中度高血压;年龄35~70岁;高血压病程≤15年;签署知情同意书。

1.4  排除标准

继发性高血压;收缩压≥180 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg;妊娠哺乳期妇女;糖尿病，或合并脑血管疾病，合并肝脏、肾脏、消化、内分泌、造血系统等严重原发疾病;伴心房颤动、肿瘤及精神病患者;针刺穴位或穴位附近皮肤有感染。

2  治疗方法

针刺方法采用石学敏院士“活血散风”针刺法。取穴：人迎、曲池、合谷、足三里、太冲。

操作：患者仰卧位，充分暴露颈部，局部常规消毒，采用长40 mm、直径0.25 mm毫针。针刺人迎穴时，避开颈总动脉，医者用左手拇指将颈总动脉轻轻外推，于喉结旁约1.5寸进针，进针方向略向内直刺，深度20~25 mm，施用60~120次/min捻转手法1 min;太冲直刺20～25 mm，得气后施用60~120次/min捻转手法1 min;合谷直刺20~25 mm，得气后施用40~60次/min捻转手法1 min;曲池、足三里直刺20~25 mm，得气后施用120~160次/min捻转手法1 min，以上穴位均留针30 min。

每日上午针刺1次，每周5次，共针刺3个月。

3  疗效观察

3.1  观察指标

(1)颈动脉彩超检测双侧颈内动脉中内膜厚度

采用UTSH19C型彩色多普勒超声仪(东芝医疗系统有限公司，批号XARIO)，用10~15 MHz探头，由天津中医药大学第一附属医院功能检查科技师专人操作。患者仰卧位，头部偏向被检测一侧的对侧。检查双侧颈总、颈内动脉的走行，测量血管内径和内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，即内膜内表面至中膜外表面的垂直距离。参考《医学超声影像学》[6]关于颈动脉损伤评价标准及分类，判定标准：IMT正常范围为<1.0 mm;1.0 mm≤IMT≤1.2 mm，为IMT增厚;IMT≥1.3 mm，为斑块。检测时点为治疗前及治疗结束后3个月。

(2)经颅彩色多普勒检测双侧大脑中动脉和椎-基底动脉平均血流速度

采用TCD仪(德国DWL公司，批号DOPPLERBOX)，用2 MHz探头，由天津中医药大学第一附属医院功能检查科技师专人操作。患者先仰卧位，经颞窗检查双侧大脑中动脉(MCA)，当颞窗闭合或显示不良时，经眶窗获得双侧颈内动脉虹吸部血流速度。后取坐位，经枕窗分别检查双侧椎动脉(VA)和基底动脉(BA)，检测双侧MCA、VA和BA的平均血流速度(Vm)。由于不同年龄组的血管功能状态不同，故血流速度不同;不同机型、不同操作者测量的结果也有差异，因此，本临床研究开始前，对TCD技术检测人员进行操作培训，固定机型尽量降低由于人员操作差异产生的误差。通过颅骨颞窗获得大脑中动脉血流动力学变化，去掉颞窗闭合或显示不良的数据。参考《实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学》[7]，同时根据天津中医药大学第一附属医院的超声机型以及一定样本检测结果，统计不同年龄段、不同性别人群正常血流速度(见表1)。被检血管的流速超出上下限均属异常，低于参考值下限为低速血流，高于上限为高速血流。检测时点为治疗前及治疗结束后3个月。

 

3.2  统计学处理

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，根据分布特征，数值变量的统计描述，正态分布用均数±标准差()表示，采用t检验;分类变量采用秩和检验，用构成比(%)或率表示。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3.3  治疗结果

240例患者中，175例完成了治疗前后的颈动脉彩超检查;176例完成了经颅彩色多普勒检查，176患者包括男65例，女111例。65例未完成治疗后的颈动脉彩超检查，原因如下：52例患者由于时间、工作、路途等原因退出，7例患者认为缺乏疗效，2例患者外出离津，1例患者发生脑血管疾病，1例发生股骨颈骨折，1例摔伤肘部活动受限，1例只进行了经颅彩色多普勒检查，但由于个人原因未行颈动脉彩超检查。

(1)175例患者治疗前后颈动脉内中膜厚度情况

通过颈动脉彩超检查，其中治疗前右侧颈总动脉IMT受损者(包括增厚及斑块)165例，占94.3%，针刺干预后，IMT改善者(IMT由增厚转为正常，或由斑块转为增厚)14例，占8.5%，而加重者(IMT由正常转为增厚或斑块，或由增厚转为斑块)8例，占4.6%;左侧颈总动脉IMT受损者169例，占96.6%，针刺干预后，IMT改善者13例，占7.7%，加重者8例，占4.6%;右侧颈内动脉IMT受损者165例，占94.3%，针刺干预后，IMT改善者18例，占10.9%，加重者11例，占6.3%;左侧颈内动脉IMT受损者167例，占95.4%，针刺干预后，IMT改善者13例，占7.8%，加重者8例，占4.6%。采用秩和检验，治疗前后IMT变化差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

(2)176例患者治疗前后脑动脉平均血流速度比较

①脑动脉平均血流速度异常情况

通过经颅彩色多普勒检查，发现近半数患者MCA、VA和BA血流速度异常。左侧MCA血流速度异常者84例，占47.7%，针刺干预后，异常血流速度恢复正常者23例，占27.4%;右侧MCA血流速度异常者102例，占58.0%，针刺干预后，异常血流速度恢复正常者32例，占31.4%;左侧VA血流速度异常者93例，占52.8%，针刺干预后，异常血流速度恢复正常者31例，占33.3%;右侧VA血流速度异常者84例，占47.7%，针刺干预后，异常血流速度恢复正常者26例，占31.0%;BA血流速度异常者96例，占54.5%，针刺干预后，异常血流速度恢复正常者29例，占30.2%。但也有27%~52.5%患者的正常血流速度转为异常血流速度。采用秩和检验，治疗前后血流速度变化差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、表4。

②不同年龄段、不同性别高血压患者脑动脉异常平均血流速度变化

基于现有资料，对不同年龄段、不同性别轻中度高血压患者进行分层分析，发现针刺可明显改善如下轻中度高血压人群的异常平均血流速度：41~60岁女性，MCA、VA、BA平均血流速度偏低者;61~70岁女性，MCA、VA平均血流速度偏低者;41~60岁男性，BA血流速度偏低者;41~60岁女性，VA、BA血流速度偏高者;61~70岁男性，MCA、VA平均血流速度偏高者。其中，大脑中动脉低速血流者，针刺后可提高5.3~7.0 cm/s，高速血流者，针刺后可降低7.8 cm/s;椎动脉低速血流者，针刺后可提高2.6~4.0 cm/s，高速血流者，针刺后可降低5.2~12.6 cm/s;基底动脉低速血流者，针刺后可提高3.8~5.4 cm/s，高速血流者，针刺后可降低7.2 cm/s。与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究由于35~40岁受试者3例，而MCA、VA、BA血流速度异常的人数仅0~1例，故未进行统计分析。见表5、表6。

4  讨论

高血压治疗的目的不仅在于降低血压水平，最重要的是防治靶器官的损害。高血压是引发心脑血管疾病的重要危险因素，因此，对轻中度高血压患者进行血管检查，根据超声测出的颈动脉内中膜厚度、是否存在斑块、颅内动脉血流速度等指标，可指导临床早期治疗，以减少高血压引起脑血管事件的风险[8]。

本研究结果发现，175例轻中度高血压患者94.3%出现了颈动脉内中膜增厚，检测出的斑块主要存在于颈总动脉分叉处。其他相关研究[9]也发现，在原发性高血压患者中，存在颅内和颅外动脉粥样硬化改变的患者超过一半，3%的患者存在单纯颅内动脉狭窄。分析原因可能与内中膜厚度增厚有关。

本研究主要报告了大脑中动脉、椎-基底动脉的平均血流速度，发现轻中度高血压患者中，存在颅内动脉血流速度异常的患者已超半数。高血压所致的脑血管病变部位，以大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉责任区为主，与这些血管直接来自压力较高的大动脉有关;颈内动脉直接延续为大脑中动脉，大脑半球所需血流量约80%由大脑中动脉供应，因此它可基本反映颈内动脉系的血流情况。本研究观察平均血流速度，因为它很少受心血管因素的影响，此外代表了搏动性血液的供应强度，在一定程度上反映远端血管床的血流情况，即脑动脉的灌注情况。

由于不同年龄和性别的患者正常血流速度范围存在差别，因此，变量的选择及表示方法对研究血流速度的变化非常重要。血管痉挛和血管狭窄均可见到血流速度的增高，其区分方法包括血流速度超过正常范围的比例、双侧是否对称、是否伴有波谱形态的异常等[10]。本研究为了观察针刺对高血压患者脑血流的影响，以高速血流、低速血流、正常血流分类，根据不同分类进行统计分析，不同于以往研究针对血流速度按照数值变量统计分析的方法。本研究发现针刺可普遍提升女性偏低的血流速度，如41~60岁女性患者MCA、VA、BA低速血流及61~70岁女性患者MAC、VA低速血流均明显改善;特异性降低偏高的血流速度，如61~70岁男性患者MCA、VA高速血流，41~60岁女性患者VA、BA高速血流明显降低，体现了针刺的双向调节作用。

针刺治疗前后IMT变化差异无统计学意义，IMT改善者占7.7%~10.9%，而加重者占4.6%~6.3%;针刺虽然不能完全防止高血压患者正常的血流速度发展成异常流速，但有27.4%~33.3%的异常血流速度转至正常范围。其他研究亦发现，耳穴贴压能改善脑血流动力学指标，改善高血压病患者脑血管反应性[11];针刺可改善中年高血压患者的血流动力学和僵硬度[12]。人迎属于足阳明胃经穴，有调气活血化痰的作用。解剖学上，人迎穴位于喉结旁开1.5寸，紧邻颈动脉，是脑血管供血起始部，针刺该穴可改善颈动脉段异常的血液动力学，进而改善脑供血，最终可能改变颈动脉段血管壁的非正常物理形态[13]。曲池、足三里穴归属于阳明经，为多气多血之经，有调和气血之功;合谷、太冲偏于行气、活血。诸穴合用，调理血脉气血。

本研究不足为无自然状态的高血压的人群作为对照，不能体现血管损害的自然发展状态。本研究纳入的轻度高血压患者未服用降压药物，中度高血压患者虽然服用降压药物(两种以内)，但血压仍不达标。为了观察针刺干预对颈动脉内中膜厚度和脑血流的作用，故采用自身前后对照方法，尽量降低其他因素的影响。未来应进行更加严格的设计，以正常人群、高血压人群为对照，进行长期随访，观察干预手段对高血压及其靶器官损害的近期及远期效应。（选自《中国针灸》杂志2019年第七期）