【基本资料】

陆某，女，时年37岁。2020年8月17日初诊。

 

【发病过程】

患者于2020年7月20日顺利分娩二胎，产后37天，一直恶露未尽，阴道分泌物色暗红，量少，因产后忙于带小孩，今天B超检查示：产后宫内组织残留。以“发现产后宫内组织残留1天”为主诉就诊。

【首诊证候】

症见：患者因“发现产后宫内组织残留1天”就诊。患者产后37天，恶露未清，阴道分泌物色暗红，量少，胃纳可，大便通畅，睡眠差（带小孩）。舌淡暗，苔黄白厚，脉滑细。

 

【辨证论治】

中医诊断：恶露不绝（气虚血瘀挟湿滞）。

西医诊断：产后宫内组织残留。

治法：益气化瘀，健脾祛湿。

处方：生化汤加味。

川芎10克，当归尾10克，燀山桃仁10克，甘草5克，炮姜10克，赤芍10克，干益母草25克，莪术10克，三棱10克，党参片30克，黄芪30克，茯苓25克，佩兰15克，扁豆花20克，姜厚朴10克。5剂，每日1剂，水煎服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2020年8月24日

患者服上药后，恶露未清，阴道分泌物色黄，量少，胃纳可，大便质稀，睡眠差。舌淡暗，苔黄白厚，脉滑细。

处方：川芎10克，当归尾10克，燀山桃仁10克，甘草5克，炮姜10克，赤芍10克，干益母草25克，莪术10克，三棱10克，党参片30克，黄芪30克，茯苓25克，佩兰15克，姜厚朴10克。5剂，每日1剂，水煎服。

电话随访：8月31日复查彩超：宫内未见组织残留。

 

【按语】

本病案属于中医妇科学“恶露不绝”的范畴。正常情况下，恶露一般在产后三周内干净。因冲为血海，任主胞胎，恶露为血所化，而血源于脏腑，注于冲任。病因主要有气虚、血热、血瘀等，病机为冲任为病，气血运行失常。因产妇素体虚弱，产时失血耗气，正气不足，或产后操劳过早，劳倦伤脾；或平时阴虚，产时失血，阴虚生内热，或产后过服辛辣温燥之品，或感受热邪，或肝郁化热，致热扰冲任；或产后胞脉空虚，寒邪内侵，与血相搏，瘀血内阻。

本病案患者产后操劳过早，损伤脾气，脾虚水湿运化不利，酿生痰湿，湿阻气滞，气滞而血瘀，瘀阻冲任，新血难安，以致恶露淋漓不绝。拟生化汤为主方，活血化瘀，理血归经；党参、黄芪、茯苓、甘草益气健脾固中，佩兰、扁豆花芳香化湿，三棱、莪术加强活血化瘀。本病兼挟气虚、血瘀之象，因而治疗上予补气摄血，活血化瘀为法，药物配合方面，充分体现了中医学的标本兼治，扶正驱邪的特色。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：东莞市人民医院，医学指导：傅晓芸 主任中医师】