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国医大师李士懋:治疗冠心病经验
source:中国中医药报 2024-05-29 [其它] [名医论坛]

审察病机 分清虚实

 

八纲辨证在于辨明疾病的阴阳、表里、寒热、虚实的性质及疾病病位。李士懋在临床辨证中,以虚实为纲,首分虚实。根据八纲辨证的实用性、适宜性,李士懋首重虚实,以虚实为纲,认为所有病证,皆因邪正的相互斗争及进退、转化,从而判断疾病证型之属性,或虚或实,亦或虚实相兼。《素问·调经论》云:“百病之生,皆有虚实。”理清疾病之虚实属性,就把握准了疾病病机的大体情况,而后再细分疾病虚实之病因、病位及兼证等,方能掌握疾病真实、完整、准确的信息,以便更好地进行临床施治。

 

冠心病主要有疼痛、胸闷、喘憋、短气、心悸几大症状表现。疼痛的根本原因是气血不通,即“通则不痛,痛则不通。”可细分为邪气阻遏,气血不通而痛;正气虚弱,无力运行,使得气血不通而痛。胸闷、喘憋、短气、心悸等症状的出现,皆因气机不能畅达,使升降出入错乱所致。实者,邪阻气机而扰于心,使其流通不畅;虚者,则是因正虚使得机体无力推动气血运行而不达、心无所倚所致。

 

李士懋诊治冠心病时,首分虚实,将冠心病大致分为正虚、邪实及虚实相兼3类,再详分虚实的病性、病位、程度及兼夹他证等一系列情况:阻遏气血运行之邪实,可因六淫、七情及内生五邪等所致;正虚主要表现为阴阳、气血之虚衰;还有虚实相兼者。故李士懋对冠心病的病机,大致分为火热、寒盛、湿浊、痰饮、瘀血、正虚、五脏相干几个证型。

 

火热证型又可以详分虚实,虚火主要是因正虚而致内生之火;实火主要有六淫、五志化火及气、血、痰、食、湿等在体内久郁而成火,有郁火和燔灼之火之别及部位、程度之异。寒盛证型分寒实与寒虚,寒实者为外感寒邪内侵而致;虚寒者多缘于阳虚,即表现为阳虚阴寒内盛。湿浊证型又有内外之异,外感湿邪伤于表而又直驱人里致病为外湿,水液内停机体、蓄而不运化则生内湿为病。痰饮证型有寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、食痰、顽痰等。瘀血证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀互结、瘀热互结、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等。正虚包括阴、阳、气、血及精、津液的虚衰,进一步影响机体内各脏腑经络的功能运行而发病。五脏相干,因五脏密切相关,冠心病不独由心病而发,亦由其他脏腑病变相传而来。

 

 

 

认识病机 注重脉诊

 

虚实之辨在于脉,李士懋认为沉取可辨虚实,因沉为根本,沉取有力为实,沉取无力为虚,逐渐形成以脉诊为中心的辨证论治方法,脉诊在四诊中的权重占50%~90%。李士懋更是提出,脉本非有假,任何脉象的出现,都有其必然的生理、病理基础。李士懋以脉定证,法依证立,方由法出,前提是重视病机的变化。疾病的性质无非是寒、热、虚、实,都可以在脉象上得到反映。反之,也可通过脉象来推断出病性。脉数应有热,脉迟应有寒,证实则脉当属实,证虚则脉亦虚,此即为以脉定病性。脉可定病位,如寸脉有所变化,兼有心病之表现,即可判其病位在心。同样,脉可定疾病之程度,如冠心病患者脉数实有力的程度越重,则提示内热亦越重。也可据脉诊判断疾病的转归与预后。能否有效识得病机,治愈疾病,其关键在于是否识脉,而诊脉应做到“明于理而不拘于迹”。

 

李士懋常以脉诊识别冠心病之病机。

 

● 火热证型冠心病的典型脉象

 

数实脉(沉而躁数),占诊断权重的90%,再结合舌红,胸疼痛、闷胀、烦悸,共为诊断要点。数脉当以沉取为主,脉象有力为实证;躁脉按之必有躁急不宁的感觉,提示火热内郁不透。火热为阳动之属,脉以沉见其病位居里,以躁数见其病性为火热内郁之邪所致,法当遵循“火郁发之”治法。

 

● 寒盛证型冠心病典型脉象

 

因寒主收引,凝泣,故脉弦而拘紧,李士懋命之日“痉脉”(具有沉、弦、紧、拘、滞的特点,提示寒凝于内,为李士懋提出的脉学心得),占寒凝证型诊断权重的80%。若脉诊之示沉细而有力,当属寒凝实证程度重。

 

● 虚寒证型冠心病的典型脉象

 

弦拘无力,而脉示弦数亦无力,也可视之为虚寒证。再结合舌淡胖或嫩红或黯红,胸痛、胸闷、短气,兼肢凉、畏寒等,共同诊断,法当遵循“寒凝散之”治法。

 

● 湿浊证型冠心病典型脉象

 

表湿而出现头身痰沉、恶寒等症状表现,里湿则出现脘痞、水肿、小便不利、易疲劳等症状表现。脉应当是濡缓或濡细,舌苔白腻。

 

● 痰饮证型冠心病典型脉象

 

见脉滑者,当以痰论治;见脉弦者,当以饮论治,而痰饮亦不能截然区分。同时尚兼他证,需随证治之。

 

● 瘀血证型冠心病典型脉象 

 

凡具冠心病心绞痛的症状,又有舌黯、脉涩者即可诊断,典型之脉为沉涩或弦涩,然滑脉亦主蓄血。

 

● 正虚证型冠心病典型脉象

 

凡正虚皆伴脏腑功能失调,影响于心而见冠心病的临床表现者,关键在于脉象沉而无力。如阳虚在此基础上兼有寒象及舌淡;气虚兼有气短无力、心悸等;血虚者,脉呈沉细无力;阴虚者,脉细数。

 

● 五脏相干证型冠心病典型脉象

 

左右手的寸关尺对应相应脏腑,可据脉判断其病位,再结合经络脏腑辨证和发病的前后,来确定冠心病的传变规律。

 

 

 

重视病机 动态辨证

 

中医辨证论治的核心是证,疾病的性质、病位、程度及病势是不断变化的,既有量变,又有质变。李士懋提出应当“谨守病机”,通过“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,动态的辨证,脉变证亦变,据其所变,变法更方;脉未变,则仍遵前方施用。若想抓住病机,取得良好的治疗效果,要能够准确识脉,更要随疾病的进展进行动态识脉。因各脉是动态变化着的,掌握了脉象的动态变化规律,方能灵活把握疾病的整体进程及治疗手段。随着病机的变化,脉象也随之变化,这是对病机不同阶段、程度发展及病机转化的一种反馈表现。脉的动态变化可以指导我们把握疾病病机的变化。我们于临证之时,应做到辨证论治,法随证改,证据脉变。

 

若冠心病患者早期脉诊,提示实脉,而后经病情变化、治疗干预等,再脉诊,按之无力,则当考虑其正气已衰,冠心病已转为虚证。冠心病也可由阴证转为阳证,由实证转为虚证等阴阳、表里、寒热、虚实之转变,若想判断其病性变化,也需参考脉象的变化。如寒盛证型冠心病,早期感受寒邪而致病,于体内郁而化热,火热又能够灼阴液而成燥邪,即为因寒转热,再变燥的疾病变化过程。病因变,病性也变,当以脉之变化而定,脉紧为寒,转热后,脉亦转为浮、洪、数,而变燥之后,脉亦呈现出细数之象。又如火热证型冠心病,因热邪内陷而诊得脉沉而躁数,若脉位由沉达于中、浮部,脉躁数渐转和缓,当视之为火热得到透发,病位转浅,也可对冠心病预后进行判断。

 

 

 

确定病机 寒热分治

 

病机是疾病发生、发展及其转归变化的机制和基本规律。冠心病的发病有虚实之别,症状表现亦有寒热之差,欲治愈疾病,应当阻断病机,遵循“火郁发之,寒凝散之”的总体治则。

 

● 火热为病,疏发郁热

 

火热引发的冠心病,有心经自病者,亦有其他脏腑之火热上干于心者。而火热之为病机者,可闭郁阳气,形成真热假寒;可阻遏血脉,不通而痛;可煎熬阴血,形成瘀血;可迫血妄行而动血;热灼津伤,可形成阴亏;壮火耗气,可导致气虚、阳虚;可灼液成痰,痰热上扰心神而见烦、悸、狂躁等;亦可热极生风,上灼、下迫、横蹿,引发诸多病变。而“火郁发之”就是让内郁不发的火热之邪外透而解除病根,此即“透”法。

 

李士懋常用的方剂为新加升降散(药物组成:僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、栀子、淡豆豉、连翘、薄荷)。僵蚕性平味淡,可祛风除湿,升清散热解郁;蝉蜕善能宣透,清宣透达以解热。僵蚕、蝉蜕均为宣发透表之药,其药性平和,没有逼汗伤阴、助热化燥之弊。因气机郁滞,使得人体内的火热之出路受阻而发为心悸,需让气机得以展布,方能解此疾,以姜黄活血行气解郁,气机畅达,热乃透发,由于郁热多因气滞所致,故应据气滞的不同程度来决定姜黄的用量多少。

 

大黄清热泻火,通腑降浊,故用之以下热。栀子、淡豆豉最擅清解气分之郁热,此二味药为宣透胸膈郁热的重要用药,增其宣泄郁热之力。重用连翘者,因其“升浮宣散,流通气血”,且发汗之力甚柔和绵长,李士懋取其清热解毒,入心经且散热结,升浮宣散,透热外达。稍用薄荷,乃是利用其辛凉宣散的性味功效,以解郁、疏风、透热。

 

● 寒盛为病,治以散凝

 

寒盛引发的冠心病,有形寒饮冷直犯少阴,亦有其他脏腑寒邪上干于少阴,发为心绞痛,治当散寒;虚寒治当温阳。而寒邪之为病机者,可闭郁阳气,成外寒内热(即寒包火证);寒则凝泣,血脉不通,形成瘀血;寒则津停,形成水湿痰饮;寒则收引,经脉挛缩而痹阻不通,发为心痛;寒伤阳,导致脏腑阳气虚衰,功能低下;阴寒内盛,可格阳于外(即真寒假热证)。法当遵以“寒凝散之”。

 

李士懋认为,寒凝证型疾病,凡具有脉痉、恶寒、疼痛三大指征,皆可适用寒痉汤(药物组成:桂枝、生姜、细辛、炙甘草、麻黄、炮附子、大枣、全蝎、蜈蚣)。寒痉汤是由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤及止痉散三方相合而成,其主要功效为温阳散寒解痉。麻黄、桂枝相须为用,解肌开窍散寒;细辛入少阴,肾阳得越;炮附子温补阳气;生姜可宣肺,助麻黄、桂枝、细辛、附子以散寒;全蝎、蜈蚣共用,息风止痉,散结止痛,以增强息风之力;炙甘草、大枣益气和中,调和诸药。诸药共奏温经散寒、通络止痛、发汗解凝之功,使阳气得以调补和升发。

 

 

 

典型医案

 

张某,男,时年40岁。2002年6月26日初诊。自觉胸痛憋闷6个月余,疼痛发作时,始白天突窒塞疼痛,继之胸骨部至左臂皆痛,于活动、吸烟、饮食后疼痛、憋胀感加剧,安静后可缓解。曾就诊于当地医院,查心电图示:广泛S-T段改变,诊为冠心病。既往原发性高血压病史13年,血压最高达160/100mmHg,平时口服卡托普利、美托洛尔等药,维持在120/60mmHg左右。面色晦暗,脉沉弦而紧滞,舌有瘀斑。

 

诊断:(寒凝血瘀型)胸痹(西医称为冠心病)。

 

治则:温阳散寒,活血化瘀。

 

处方:寒痉汤加减。

 

方药:麻黄6g,干姜6g,地龙15g,姜黄10g,炮附子18g,花椒5g,水蛭10g,延胡索10g,制川乌15g,川芎8g,蜈蚣6,桂枝12g,细辛6g,桃仁12g,全蝎10g。每日1剂,水煎取汁200ml,每日2次,口服。嘱停服西药。

 

8月31日二诊:上方共服24剂,蜈蚣加至30条,又服14剂。唯饭后微痛,其他已不痛,上五楼亦未痛。血压120/85mmHg,心电图好转,面之晦暗渐退,脉转弦滑,舌仍有瘀斑,已见消退。证属痰瘀气滞。治宜涤痰活血行气。方宗瓜蒌薤白桂枝汤加减。

 

处方:瓜蒌18g,薤白12g,枳实9g,桂枝12g,半夏12g,茯苓15g,石菖蒲9g,郁金10g,桃仁12g,丹参18g,蒲黄10g,全蝎10g,蜈蚣10g。每日1剂,水煎服。

 

12月18日三诊:上方共服32剂,症状消除,心电图大致正常。但上周感冒后,又有胸闷痛,脉滑数兼弦。证属外感之后,伏热未净。治宜宣透郁热。方宗新加升降散加减。组成:僵蚕12g,蝉蜕6g,姜黄9g,大黄3g,栀子9g,淡豆豉12g,连翘12g,薄荷4g。共服3剂,3剂后,可继服感冒前所剩之药。

 

12月28日四诊:症已不著,脉弱缓,血压120/80mmHg。依二诊方去全蝎、蜈蚣,继服7剂,停药。

 

按:此例四变。初诊时,胸痛憋闷,因脉沉弦而紧滞,乃为脉痉,寒性沉降,收引凝泣,沉即气血收引,弦而紧滞亦气血收引凝泣之象,且脉按之并无虚像,知非阳虚阴凝,病性属寒;另疼痛白天突始发,继之胸骨部至左臂,为血瘀痹阻于胸,病位为上焦胸膈,病机当为寒凝血瘀,故宜温阳散寒,此即“寒凝散之”的治法。方用寒痉汤加减,乃因寒水结于心下,缘于阳虚阴盛,水液不行,温阳散寒,阳气得行,大气一转,阴凝自散。此例患者虽患原发性高血压,亦是因阴寒凝敛而使得血脉收引所致,故李士懋认为虽血压高,麻黄、桂枝、附子、干姜之类药物不必禁忌,此类药物恰为阴凝涩敛致病患者所需。况又有蜈蚣、全蝎之息风解痉,料想定不会致使血压再有所升高,故李士懋嘱停西药。

 

二诊,经温阳散寒后,疼痛得以减轻,脉之紧滞感已除,转为弦滑之脉,此为寒去阳复之征,李士懋通过实践证明以寒痉汤加减温阳散寒治疗实属正确。下一步的治疗,关键在于把握疾病的转归。弦脉主郁,滑为痰,舌仍有瘀斑,乃为痰瘀互结、阻遏气机所致,故改温阳散寒之法为涤痰活血行气之法,方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。瓜蒌苦寒润滑,开胸涤痰,以达润下通阴之效,薤白辛温散结气,以奏滑利通阳之功,两药相须为用,散胸中凝滞的阴寒,清上焦结聚的痰浊,宣胸中阳气,乃治疗胸痹之要药;枳实开痞散结,下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳,下以温化中下二焦之阴气,既通阳,又降逆;佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹参、蒲黄,活血化瘀;半夏、茯苓化痰祛湿。诸药配伍,使胸阳振,痰浊降,气机畅,则胸痛等诸症可除。

 

三诊时,因外感后脉呈滑数兼弦,数为热象,知为外感伏热未尽,故予新加升降散透达郁热,此即“火郁发之”的治法。僵蚕、蝉蜕透热;栀子、淡豆豉增其宣泄郁热之力;姜黄行气血以通达气机;连翘清热解毒,透热外达;大黄降泄,使热下趋;薄荷疏风热而外达。以上几味药都是为解决郁热而进行配伍使用的。

 

四诊时,脉转弦缓,知热已清,正气复,脉贵和缓,且血压稳定,知盖无恙。病无常,故方亦无常,中医的辨证论治要圆机活法,法无定法,方无定方,倘若符合医理,又经实践检验有效,即为正确之法。

 

本例四变,皆以脉定证,依证定法,依法组方,全面、具体地展现出李士懋在临床中对疾病病机的重视程度,通过脉诊判断疾病的虚实情况,再以动态观把握冠心病的整体发生、发展、转归、预后等变化情况,做到了胸有全局,此即平脉辨证治疗冠心病的思辨体系。同时,亦明确阐释了“火郁发之,寒凝散之”的治法原则,使得摆脱了拘于病名而不达其意之困扰,改变了以往一见冠心病,就采用活血逐瘀的治法。■

 

 

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

 

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2022年2月11日第五版,河北中医药大学 马凯、王四平、康素刚、孙敬宣、师旭亮】

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