颜德馨,第一届国医大师,主任医师,教授,博士生导师,著名中医理论家、中医临床学家,曾担任同济大学附属第十人民医院主任医师。颜德馨长期从事心脑血管病的研究,现将其治疗心系疾病的用药经验介绍如下,以飨同仁。
颜德馨在心脑血管病的研究方面,学术上推崇气血学说,诊治心系疾病以“气为百病之长、血为百病之胎”为纲,倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理论,并提出“疏其血气,令其条达,而致和平”的主要治则,创立衡法观点,为诊治心系疾病建立了一套理论和治疗方法。
心为“阳中之太阳”,心气不足或心阳不振,致使胸中之阳气不展,无权温化阴寒;且心阳虚衰,五脏失养,脾虚则酿湿生痰,肾失温化,使水气、痰饮等阴寒之邪乘虚而上袭阳位,两寒相得,痹阻心脉,不通则痛,发为胸痹心痛、咳喘气促、小便不利以及颜面、四肢水肿等病症。
颜德馨临证推崇《金匮要略》“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”之说,归纳心系疾病病机为虚中夹瘀,虚实并见,多以心脏气血阴阳亏损为本,气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉为标,总以“气虚血瘀”为其基本病机。临证善于从气血论治,常以益气、温阳、活血为治疗大法。
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攻补兼施
攻补兼施是攻邪与扶正同时施用的治法,适用于邪实正虚的病证。颜德馨认为,心系疾病多以心脏气血阴阳亏损为本,气滞、血瘀、痰结、阴凝阻于心脉为标。故若纯用温补之品,则气愈滞,血愈虚;单用活血化瘀,则气愈耗,血愈亏,此系疾病实为虚不能补,瘀不受攻。
颜德馨遵循王清任“气通血活,何患不除”之说,强调血气以通为用,主张治疗当以攻补兼施贯穿于整个心系疾病的发生、发展和转归过程中,临床擅用桃红四物汤。此方寓祛瘀于养血之中,通补相兼,攻而不伐,补而不凝,有“疏其血气,令其条达,而致和平”的药效。
冠心病发展至心力衰竭,出现呼吸困难、睡眠中憋醒、水肿等症状,与《金匮要略》中描述的“心水者,其身重且少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”极为相似。颜德馨推崇《素问·生气通天论》“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”,强调“有一分阳气,便有一分生机”,认为温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则,尤其对一些危重的心血管疾病,更不可忽视温运阳气的应用。
立法用药先益气温阳,用附子、干姜、甘草温阳,黄芪、党参、白术益气,配以红花、桃仁活血,葶苈子、泽兰、益母草等泻肺利水,有相得益彰之功。用于“血不利则为水”之证,有“菀陈则除之”的功效。
02
上下兼顾
上下兼顾是指升清阳与降浊阴药物配伍使用的升清降浊之法。心系疾病的发生、发展前后,气滞血瘀痰结阴凝阻于心脉,导致气机升降失常,又进一步加重或诱发心系疾病。
在基础方之上,辅以升麻、柴胡、蔓荆子、川芎等,使得清阳之气上升;桃仁、红花、当归、决明子润肠通便,益母草、茯苓通利小便。用药遵气血论治,又能降泄亢盛之阳。
或常用药对葛根、石菖蒲、决明子配伍,其中葛根升发清阳,宣通胸痹;决明子微寒,既可制君臣药的辛燥之性,又可清热凉血泄浊;葛根与决明子升降相配,疏通上下气机,加强运化,则无壅碍;石菖蒲开窍通络,引诸药入血,能宣畅气血,定神益智。
或以降香与决明子相配,降泄浊气,使气机升降有序,从而“清阳出上窍,浊阴出下窍”,心有所养,腠理固密,湿浊渗泄,下窍通利,脏腑调和。
或附子与生地黄相配,附子药性干燥,走而不守,能上助心阳以通脉;生地黄性润而趋下,兼有通便作用,故临证常用于阴阳两虚型心功能不全或房颤兼有便秘者。
03
寒热同施
寒热并用是将寒性药与热性药同时施用于一个组方的方法,常用方如半夏泻心汤、乌梅丸、大黄附子汤等。
颜德馨在长期的临床实践中,将寒热并用法较好地发挥应用于心系疾病的胶痼复杂之疾。颜德馨认为,气滞血瘀是心血管病的早期病机,但痰瘀交阻是气滞血瘀的最终病理产物。
在疾病过程中,痰瘀一旦形成,则缠绵难化,互为转化,且痰瘀内生湿热,留连不去,结滞于络脉,又复损阳气,使气血无法敷布灌注,运行失畅,心神失养,而发心系疾病。
临证过程中,颜德馨推崇《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”,故取附子、桂枝等温化水饮,临床常用真武汤、苓桂术甘汤等加减,并灵活配伍三黄(黄芩、黄连、黄柏)以清湿热、消痰瘀,清化里热且温补同施。
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气血并治
气血并治是理气或补气药与活血药同时施用的治疗方法。气为血之帅,血为气之母,《素问·调经论》指出:“气血不和,百病乃变化而生。”朱丹溪亦曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”心主血脉,血液能运行于脉道之中,循环周身,须依赖心气的推动。气虚气滞,则瘀阻脉道,两种情况互为因果,均可导致心血管疾病的发生、发展。
颜德馨提出消除瘀血最妥善的方法是“固本清源”,清源为了固本,固本者亦是为清源。补气活血配伍代表为:人参配苏木。人参甘微苦,有补气安神,固脱生津之功。苏木甘咸,有行血破瘀,消肿止痛之效。二药配伍,补气活血,人参得苏木补而不滞,苏木得人参则活血之力更强,临证用于气虚血瘀所致的心悸征忡,颇能奏效。
理气与活血相配则用枳壳与郁金,枳壳走气分,郁金通血分,两药合用,具舒展气机、开滞消痹之功;或用石菖蒲配蒲黄,石菖蒲疏肝气,化脾浊,蒲黄主入血分,兼行气分,二药气味芳香,功能行气血、化痰瘀、开心窍,气血流通,通则不痛,多用于心悸伴有胸痛者。
05
开合并用
#还有秋雨哩,北方的秋雨,也似乎比南方的下得奇,下得有味,下得更象样。
开合并用是宣散药与收涩药同时使用,一开一合,一收一散,相反相成,使两种药物更好发挥功效。升降出入促进了机体的新陈代谢,维持了正常的生命活动。血液在脉中环周不休,全赖心之搏动、气之推行、脉之畅达。
心、脉、气、血是构成维持正常血液循环的四大要素,而其中心的功能主要从气血的状态体现出来。脉道的柔和、畅通、条达,是气血行使生理功能的基础和前提。血脉是气血津液正常运行的功能载体,血脉通畅,则升降出入协调平衡。
故颜德馨认为,治疗心血管疾病更需注重气的升降出入这组矛盾的对立统一,常于温阳益气活血大法上酌加开合并用之品,使郁结开通,气液宣行。临床常用石菖蒲、生蒲黄配伍白芍。《本草从新》曰:“石菖蒲,辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍,明耳目。”《本草正义》曰:“蒲黄,专入血分,以治香之气,兼行气分,故能导瘀结而治气血凝滞之病。”
或以酸枣仁配川芎,酸枣仁养肝血,安心神,川芎条畅气血,疏达肝气,二药相配,一酸收,一辛散,相反相成。收散之药配合,敛散相得,有开有合,开合有度,则血脉通利,气机调和。
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升降结合
升降结合是沉降药与升浮药配伍使用,以使全身气机升降斡旋,动静相召,阴阳交泰,气血冲和。心系疾病可因病情轻重而表现各异,轻则胸满憋闷,重则胸膺疼痛,甚则心痛彻背。
若胸满痞塞,闷及心背,此乃《金匮要略》所谓“胸痹,心下痞,留气结在胸”之证,系胸中阳气不舒,病机以阳虚气滞居多,其治在气,治疗用药必须兼顾气机升降,临床常辅以枳壳汤治疗心血管疾病。
枳壳汤出自《苏沈良方》,枳壳味微苦,主降;桔梗味辛得肺金之用,辛者主升,常用作舟楫之剂;两药配伍,辛开苦降,一升一降,则清气得以上升,浊气自然下降,气机通利。心悸因痰湿内困,或因肝郁不舒,阻滞气机者,均可用以调畅气机。
五行中心属火,肾属水,水火是阴阳的征兆,升降为阴阳运动的反映,所以升降运动以心肾为其根本。心与肾相交,为水火相济之象,肾中真气上升,心火不致于上炎,而心火下降,以温肾中真水。故临证治疗常配以交泰丸,一升一降,一阴一阳也。若心火旺盛甚者所致之心神不宁,也常在此基础上配伍百合、莲子心清心安神。
典型医案
患者,男,时年68岁。心绞痛、心肌梗死反复住院治疗,每晚心绞痛发作可达10次之多,病情不稳而请中医会诊。初诊:胸闷心痛,每因发作而憋醒,痛彻项背,心悸气短,每日发10数次,脉沉细,舌紫苔薄。年近古稀,气阴两衰,心气不足,瘀阻心脉,夜间阳微阴盛,故多发作在深夜,当以益气化瘀,用经验方益心汤。处方:党参15g,黄芪15g,葛根9g,川芎9g,丹参15g,赤芍9g,山楂30g,石菖蒲4.5g,降香3g,决明子30g,三七粉1.5g(分冲),血竭粉1.5g(分冲)。7剂,水煎服。
二诊:药后胸闷已退,痛势亦缓,脉沉细,舌紫苔薄。气虚瘀阻,守原方再服14剂。另吞人参粉1.5g,每日2次。病势减轻,心绞痛消失,随访5年,除劳累或恣啖生冷诱发外,未再因心脏疾患住院。
按:患者年近古稀,气阴两衰,心绞痛、心肌梗死反复发作损伤心气,瘀阻心脉。一味补益,胸闷心痛难除;一味逐瘀,正气更见耗伤,必把握补泻分寸。初诊因胸闷心痛较甚,侧重化瘀,方用益心汤,党参、黄芪、川芎、丹参益气化瘀,葛根、石菖蒲、降香、决明子升清降浊,三七粉、血竭粉化瘀力强而无伤正之虞。二诊加用人参粉,补其气,化其瘀,宜其常服而无流弊。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国中医药报,内容整理自:《中国中医药报》2021年11月17日第五版,作者:同济大学中医研究所 陈丽娟、颜新,上海中医药大学 颜乾麟】