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葛均波:中西结合多元互补共筑护“心”长城
source:中国中医药报 2024-07-10 [其它] [国际论坛]
西医大家话中医 院士高端访谈⑨

葛均波,1962年11月生,山东五莲人,中国科学院院士,现任复旦大学附属中山医院心内科主任、国家放射与治疗临床医学中心主任、上海市心血管病研究所所长等。他长期致力于推动我国重大心血管疾病诊疗技术的革新和成果转化,发现冠脉心肌桥的血管内超声特征性“半月现象”,已成为心肌桥诊断的金标准;他主持创制我国首枚“可降解涂层支架”和“生物可吸收支架”国际原创“三氧化二砷药物支架”,实现我国冠脉介入产品自主研发的重大突破。他推动国家救治网络建设,推行急性心肌梗死急诊介入“绿色通道”救治理念20年,为当前我国胸痛中心建设提供模式借鉴。

从“麝香保心”结缘中医药

访谈人:葛院士您好!您是心内科的西医专家,对中医也有研究,您对中医学的基本理论有怎样的理解?您认为传统中医理论的优势是什么?

葛均波:中医理论讲整体观念,人就是一个整体,有时候看起来是表现为头的症状,其实不仅是头的毛病,而是牵扯很多方面。比如说“新冠”,看起来是一个呼吸道传染疾病,其实它是累及全身的,很多患者有并发的心肌炎、心律失常非常严重,需要心内科的专业介入治疗。

所以,做医生不仅要弄通自己专业,还要对其他科的知识有一定了解,要有全科意识。实际上要真正治好病,就是应该把一个人作为一个整体去看待,而不是分段去看,这种“整体观”是传统中医理论的思维优势。

访谈人:您对中医“整体观”认识很深刻、评价也很高。令我们好奇的是,您作为一位科班出身、成就非凡的西医专家,是如何与中医结缘的?

葛均波:我小时候调皮摔了跟头,结果左胳膊断了,在当地医院治疗3个月还不见好,手臂功能受限、不能正常生活。隔壁县的老中医给我服了一剂草药,在手臂上“排摸”着,忽然“嘎吱”一下推了一把,胳膊恢复正常功能了。因为这次经历,我有了要做医生的心,当时对中医还是非常有好感的,因为中医大夫给我治好了胳膊。另外小时候我酷爱金庸的武侠小说,小说中有很多中医内容,都很让我着迷。

20世纪70年代恢复高考,我考上了青岛医科大学,自此走上学医路。我不是专门学中医的,但上大学的时候上过两个学期的中医课,我当时是中医课代表。后来我到山东医科大学读硕士,毕业后又到上海医科大学(现复旦大学上海医学院)心内科读博士,其间被派往德国美因茨大学医学院攻读医学博士学位,回国后做了心内科大夫。

我当时在临床上见到很多医生给心脏病患者开中成药麝香保心丸,很多患者反馈效果很好。我很想深入地研究一下这个药,如果证明这个药确实有效,就应该在临床上大力推广。几经研讨,关于这个药的研究设计逐渐成型了,一干就是10年,也取得了很好的成果。这项研究让我对这个中成药有了比较深刻的理解,当然也让大家认识到了它的价值。

访谈人:关于麝香保心丸的这项循证研究,影响非常大,它历时10年、覆盖22个省(自治区、直辖市),请您详细介绍一下这项研究。开展这项研究过程中遇到过什么困难吗?是怎么解决的?

葛均波:麝香保心丸是心内科临床非常常用的一个中成药,它是根据《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸化裁出的小处方,组成里君药是人工麝香,臣药是人参提取物、苏合香,佐药是人工牛黄、肉桂,使药是冰片,临床用来改善心肌缺血、心绞痛效果很好。

参与这个研究的有97家医院,学术水平都很高,还请了很多专家来论证研究思路,以确保其科学性。我们设计的是前瞻性的随机双盲对照临床试验。研究公布结果的时候接近10年了,统计了2673例患者。结果显示:服用24个月时,心血管不良事件(MACE)发生率较安慰剂组降低26.9%;应用于女性亚组和BMI<24kg/m2亚组人群,可显著降低MACE发生风险;长期服用,肝肾功能及代谢相关不良事件发生率与安慰剂组相当。说明麝香保心丸确有疗效。

这个研究非常成功,第一,这是一个大规模的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的中医药临床研究,符合国际规范;第二,以心、脑血管事件作为主要研究终点的中医药临床有效性研究,这在国内是首次;第三,这是一个与安慰剂对照、随访24个月的中医药临床安全性研究,尤其证明了中医药的安全性优势。这项研究有一个代称叫MUST,研究结果最终证实了中医药治疗稳定型冠心病安全有效。因为这项研究的助力,《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》于2022年正式发布,对于麝香保心丸在临床广泛运用有重要的推动作用。

我认为中医药国际化之路要走得好,首先得让西医专家能够接受中医药的概念、切实看到其疗效。而MUST研究结果的公布是中医药领域首次以西方现代化的医疗手段来证实中医药的疗效与安全性,对中医药走向国际具有划时代的意义。

中西医的不同与协同

访谈人:基于您多年的临床经验与这种非常专业的循证研究,您觉得中医药治疗疾病的优势体现在哪些方面?

葛均波:中药与西药有很大不同,西药靶向作用于某个受体或通道,可能用药效果立竿见影;而中药的成分很复杂、作用机制也很复杂,它是通过多靶点起效的,所以中药治病是将人整体调整到健康的道路上,可能起效没有那么快,但是随访时间越久,中药的效果越明显。

如麝香保心丸中麝香能降低血压与心率,从而降低心脏对氧气的消耗;人参总皂苷、苏合香脂能增加心肌耐缺氧的能力,降低心肌耗氧,增加冠状动脉血流量;牛黄能增强心肌收缩力;肉桂能增加冠状动脉血流量;蟾酥能增强心肌收缩力;冰片则能增加冠状动脉血流量,提高心肌耐缺氧能力。其对血管内皮有很好的保护作用,能够促进缺血性血管新生,长期服用有很多生物学效应。

所以说,中医药治病的最大优势,一方面是整体治疗,它不是单一靶点的,不是仅能解决单一问题;另一方面,它不仅能治病、能应急,更重要的是它能起到养的作用,通过长期整体调养,达到改善症状、提升生活质量的目的。

访谈人:您觉得应该怎么做才能“推动传统中医药和现代科学相结合、相促进,推动中西医药相互补充、协调发展”?

葛均波:我觉得中医药要与现代科学和西医学结合、融合,互相促进发展,首先必须在同一个平台上对话。如果说中医、西医的指标全都数字化,更客观了,且都在一个平台上了,更多的结合、融合工作也就会更容易开展。

通过人工智能等高端技术,可以构建一个高水平的兼容并蓄的平台,对于中医甚至整个医学的发展都是有利的。研究中药方的机制,比研究西药要难得多,因为一个方子里有好几味中药,每种中药又都是复合物,煎煮时药物之间互相发生作用,又会产生许多复合物、络合物等。用一个中药方来治病,到底是哪种成分发挥作用、哪种成分不发挥作用、发挥的是怎样的作用……我认为随着科技的进步,我们可以不断引入新技术新方法来用于医学研究,建立统一的平台,中医药的作用机制会逐渐清晰。

访谈人:您刚才谈到中医、西医有很大不同,在临床实践中,您会感受到这种不同带来的冲突吗?您如何去看待和应对这种不同?

葛均波:中西医的差异源于二者的理论源头有差异。西医来源于还原论,治疗的靶向性强,所以机制也明晰;而中医治疗的理论与体系则是把一个人作为整体看待,治疗上也强调整体调治,其治疗是多靶点、多层次的综合干预,所以机制也就没有那么明晰。

我们现在学习的医学知识都是以还原论为基础,但我在临床中,要求学生除了还原论,也要有整体思维。作为一个心内科大夫,肯定要关注心脏,但不应只关注心脏的指标,还要关注整体。患者一进门,要看他的精神面貌怎么样、走路的步态怎么样、呼吸情况怎么样……从整体观察来捕捉一些信息,从而建立一个正确的诊断。

中医非常擅长整体思维,这种思维对于医学界贡献非常大,比如对于一些慢病的康复、一些很难治疗的疑难杂症,有些西医没有治疗思路,中医却能凭借整体思维找到突破口以治疗这些疾病。

综上,我认为中医、西医都应该有整体思维,不能被还原论禁锢了思想,有了整体思维就会发现,在临床实践中,中西医的冲突其实没有那么大,都是围绕人的疾病与健康在做工作。

访谈人:您在很多场合谈到过,中西医之间有不谋而合之处,比如您说过,泛血管医学理论与中医络病理论就是不谋而合的,请您深入谈谈它们是怎样不谋而合的,这对于中西医协同有什么启示?

葛均波:如果把人体的血管比作高速公路,现有的支架、外科手术等治疗手段,就是疏通“大路”的主要方式,但其他微小血管循环构成的“小路”可能仍旧不通。基于对这种情况的认识,我在既往发表的一篇文章中提出“泛血管”概念,广义的泛血管疾病包括小血管、微血管、静脉以及涵盖肿瘤、糖尿病和免疫相关的血管疾病。

目前临床上的机械治疗手段,尚无较好的疏通“小路”作用,但一些中药可以很好地起到疏通“小路”的效果,能为血管内皮细胞带来养分,使其更好地维持功能。吴以岭院士提出的络病学理论就是专门解释这一现象。如果说从西医的角度,为络病学找到物质基础的话,实际上就是泛血管。

“络病学”和“泛血管”关注的都是同一类临床情况,外国科研界提出一个概念——微循环功能障碍。“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目从理论、机制、临床三方面系统地阐述了通络中药改善微循环的效果。泛血管医学则是从系统生物学角度重新和统一认识血管性疾病的发生发展规律及特征,提出多学科交叉、跨学科整合的研究模式和发展理念。从这些研究来看,中西医之间不但可以对话,还可以达成很多共识。

泛血管理论与络病理论之所以能不谋而合,追根究底还是因为二者都是从人体结构与功能相统一的整体观出发,都是用系统科学的方法,多维度地探索血管疾病的发生发展规律。这种医学视角有助于改变传统单一局部治疗方式,把人看作一个整体,通过微小血管、多器官的干预,改善微循环,达到治疗心脑血管疾病的作用,这或许也是医学未来追求的方向。

中医药文化的启示

访谈人:中医药不仅是一种治病救人的手段,更具有中华传统文化的属性。您认为中医药能体现出中华传统文化的哪些特色与优势,中医药这种独特的思维方式能给整个医学界带来哪些启示?

葛均波:中医药来源于中华传统文化,肯定是有文化属性、文化印记。我个人认为,中医的第一属性还是科学,它是一个系统而完整的科学体系。它的内涵非常丰富,有很多老祖宗留下来的有价值的经验。

中医传承几千年有很多经验,其实是给现代医学很多启示的,像整体观念、天人相应、治未病等等,都是很先进的理念,应该被重视,而且应该被深度开发。未来随着中医现代化、中药现代化,我们将有能力把整个中医体系梳理一下,把一些零碎的经验体系化,使其能更好地为人类健康服务。

访谈人:您对中医药这么感兴趣,那在您未来的研究中,有哪些与中医药有关的规划呢?

葛均波:我想建立一个平台,一个兼容并蓄、融汇中西的综合性平台,目前已经开始着手了。应该根据患者的情况,联合多学科制定合适的调控方案。防治方案里中医应该会发挥很大作用,这种治未病的理念也是中医的智慧。

一方面,医学思维方面要转变,要把人当作一个整体去评估、去判断、去治疗,而并不是局限于哪个专科、哪个器官。应该着重在疾病上游去预防疾病,而不是被动地进行补救性治疗。

另外一方面,应该借助多学科合作的力量去开发一些先进器械,如果说能借助高科技将中医药经验数字化,西医、科学家都能更好地理解中医药内涵,中医药的诊疗优势也能惠及更多患者。

总的来说,这个综合性平台主要从两方面发力,一方面是运用现代科学技术从上游研究清楚疾病的机制,以此为依据确立多学科的预防、治疗方案;另一方面,就是着力开发新器械,在成果转化方面下功夫。在这一平台的建设中,应该中西医携手,中医的整体观念、治未病等理念及传承下来的许多经验都能借助这个平台做一个有效转化,那对于中医药的传承创新甚至整个医学的发展都非常有意义。

医学教育的3个原则

访谈人:您在人才培养这方面有什么建议,尤其是像中医药这一从古传承到今的学科,应该怎样培养人才。

葛均波:人才培养是一个很重要的命题。对于医学教育,无论是西医、中医,我认为都要遵循以下3个原则:学医者眼界要开阔,要有大格局、整体观;医学教育模式要有连续性;为医者必须有仁心、讲医德。

首先是学医者要有整体观。无论是中医学生还是西医学生,我都是强调要有大格局、有系统思维,要看到整体,千万不能一叶障目、自我限制。

医学教育有两种教育路径:一种是先集中学习医学基础知识,然后上临床看病;另一种是带着问题分析患者情况,先建立分析问题的思路,再有针对性地补充专业知识。二者各有优缺点,应该将二者结合在一起。现在中医在院校教育的基础上也强调师承教育,很多本科阶段的学生就有机会去跟师,接触到临床问题,是中医特色的“床边教学”,但目前这种教学改革多是一种尝试,还没有形成真正的体系。

我觉得做医生要有一个系统化的了解,一旦建立系统思维,就会有整体观了,不局限于一个专科了,也能识别出其他系统的疾病了,这是人才培养很重要的一方面。

未来,医学生们不应再局限于背书本上的一二三条,而是将他们在临床中的思考随时记录下来,自己尝试寻找答案,能有一个平台让他们随时插入、随时修改有价值的临床思考,可以不断完善一些医学概念或者医学认识。

对于医学人才,还应该注重培养大格局,不应只看到病,还要看到生命,甚至是社会全局。对于未来医学模式,我曾提出一个组学的概念,以综合理念来认识、分析健康问题,可能会更加完善,更趋于真相。

人是复杂的人,有心理因素、有社会属性,除了器质性病变以外,这些内容也都要被关注。中医的整体观也在强调这些,这是一种大格局,是无论中医还是西医,人才培养方面必须注重的。

访谈人:刚才您讲到医学教育原则中的第二点是要有“连续性”,您认为目前医学院校教育还有哪些可以完善的方面吗?您对于医学教育的学制设置有什么建议呢?

葛均波:目前我国医学本科生培养是以5年制为主,毕业后是3年的住院医师规范化培训。进入硕士培养阶段,第一年是基础课,第二年进入实验室或者临床后马上又要面临考证、考博或者找工作。而仅凭一年的研究几乎不可能发表高水平的论文,经过硕士培养的医学生在研究和临床都半生不熟,如果进入博士生培养阶段,第一年又重复基础课,第二年刚刚进入实验室又马上要忙于答辩找工作,如果博士导师和硕士培养期间的研究方向不同,还要根据新导师的研究方向重新选题。真正做科研的时间大约只有一年多,很难产出高水平的成果。无论西医教育还是中医教育,都存在以上共性问题。

对此,我提出两方面建议。一方面,以目前取得的医学教育为基础,构建以培养全科医生为重点的“5+3”一体化医学博士学位培养体系,注重培养学生的整理观念与全科素质,参照国际医学学位标准,授予医学博士学位。

另一方面,打通硕士研究生到博士研究生的培养环节,培养合格的科研型博士。完成一年基础课后让学生有3~4年的时间完成科研课题,获得高水平的科研成果,通过答辩完成博士培养。合理地完成高质量的“合格医生”培养。

我始终认为,医学生不该整天为应付考试疲于奔命,更重要的是让导师和研究生能够产出高水平的科研成果或者在专业临床上确实有质的提升。教育终究是要为职业服务的。学校里学的,毕业后实用,这才是有价值的。这方面任重而道远,还需要医学界、教育界的共同努力。

借助现代科学高质量发展中医药

访谈人:您在很多场合都提到过,心血管疾病不仅要治还要防,中医药大健康产业关注的就是“防”这一环节,近年来这一领域也非常红火,您对于中医药大健康产业发展有什么建议吗?

葛均波:我认为中医大健康产业,还是应该注重开发中医的一些养生理念,比如说治未病,可以预防很多疾病的发生发展。

中医药大健康产业,不一定非要局限于研发保健品,可以开发针对某一人群的养生策略。中医在这方面也很有优势,比如中医有节气养生等非常先进的养生理念,还有一些中医特色的运动,养生经验等,都可以成为大健康产业的开发点。用科研证据说话也应该成为发展大健康产业应该遵循的原则。

中医养生的历史非常久远,其独特优势可在大健康领域大有作为,推广有切实证据的中医药养生保健产品,实际上也是擦亮中医药的招牌,让更多人认可中医药的养生价值。

访谈人:党的二十大报告指出,促进中医药传承创新发展。请结合您对中医药学科的理解谈谈,中医药应该如何传承、如何创新,才能实现高质量发展?

葛均波:中医药的传承创新发展必然要借助现代科学力量,二者相互促进,这是大趋势,也是时代需求。

从传承的角度说,我们要传承的是精华,糟粕是应该丢弃的。由于古代社会认知的局限性,中医理论与经验中有很多模糊之处,我们用现代科学技术来研究中医,能够逐渐将这些模糊之处清晰化。还是拿麝香保心丸举例子,按中医理论解释中药配伍的君臣佐使,可认定为其作用是芳香温通、活血强心。经过现代科学的检验,麝香保心丸不但切实有效而且其起效机制也基本明晰,这就说明用麝香保心丸治疗心脏病可行,这是精华,应该传承。还有一些中医经验或者方剂经过现代科学的检验,它的效果没有那么明确,那就要存疑,不能盲目传承。

从创新的角度说,更要充分利用现代科技。通过数字技术、人工智能等技术的赋能,中医诊疗经验可以数字化,并逐步建立统一的标准,这种整合跨界力量的创新举措对于中医药高质量发展有重要意义。(作者:安宁 张梦雪 白晓芸 陆绮慧,详细内容请阅读由中国中医药出版社出版的《西医大家话中医》,本文有删节)

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