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周卓宁教授辨治内分泌常见疾病验案举隅
2024-06-13 [其它] [名医论坛]
陈颖 田耀洲 林琳 丁金荣 南京中医药大学附属中西医结合医院消化科 南京中医药大学第三临床医学院 无锡市中医院消化科

摘要:慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化系统常见病,具有病情反复、缠绵难愈的特点。病理主要以胃腺体的萎缩、伴或不伴有肠上皮化生或异型增生为特征。肠上皮化生和异型增生属于癌前病变,与胃癌的发生关系密切,积极控制CAG患者的临床症状,延缓其病理进展或逆转其病理变化,有利于改善患者的生活质量、减轻经济负担及预防胃癌发生。田耀洲教授认为此病属本虚标实,脾胃虚弱是本,气滞、湿郁、瘀血为标,虚、滞、湿、瘀相互胶结推动着疾病的进展,在辨证上推崇微观与宏观相结合,用药上推崇中西医结合,并擅用经方与药对,精准辨治与用药。田教授开创的自拟方剂芪芝方,疗效显著,可有效改善脾胃湿热型CAG的临床症状。今将田教授辨治CAG之经验及自拟方剂分享给大家,以期为临床辨治CAG提供参考借鉴。

 

关键词:慢性萎缩性胃炎;脾胃湿热证;名医经验;

 

 

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastri, CAG)是一种以慢性炎症为基础,胃腺体逐渐丧失,伴或不伴有假幽门腺化生、肠上皮化生、异型增生的一种常见消化系统疾病[1]。CAG属于一种癌前疾病,与胃癌的发生关系密切。一项多中心全国研究结果发现,CAG的发生率内镜下为17.7%,病理为25.8%,而肠化生、异型增生各占23.6%和7.3%。CAG患者5年内胃癌的发病率为0.1%[2]。因此积极治疗CAG,延缓CAG的病理进程,对预防胃癌的发生其有重要意义。目前西医治疗CAG较为局限,主要包括根除HP和对症治疗两方面。但近来研究发现,中医药治疗CAG具有较好的疗效,不仅能有效缓解临床症状,还能一定程度上延缓CAG的病理变化。

       

 

1病因病机

 

 

田教授认为此病属本虚标实,脾胃虚弱为本,气滞、湿郁、瘀血为标。“百病皆由脾胃衰而生”,脾胃虚弱乃CAG的发病之本。胃通过口鼻与外界相连,易受戕伐,或因感受外邪,或因饮食因素,最终导致脾胃受损,气血生化不足,胃黏膜失于濡养,萎缩渐生。从生理特性来看,脾气主升,胃气主降,一升一降,乃全身气机之枢纽,今脾胃虚弱,功能受损,升降失调,气机不利,无形之气壅塞中焦,则产生气滞病理因素,加重脾胃的损伤。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾”。脾胃受损,运化失常,水聚为湿,湿邪内生,困阻脾阳,戕伐脾胃。正气存内,邪不可干,四季脾旺则不受邪。今脾胃虚弱,正气不足,无力抵抗外邪,易感外湿,内外湿邪相合,损伤脾胃。由此可见,湿邪与脾胃虚弱互为因果,相伴相生。湿邪致病,变化多端,湿从阴化则成寒湿,易伤阳气。湿从阳化则成湿热,易伤阴液。湿热蕴结日久,又可出现湿热阴伤之候。阴伤日久,津亏液燥,血液黏滞,瘀血内生,最终导致疾病复杂多端,缠绵难愈。因此,在CAG的临证治疗中要尤其重视湿邪在病程中的变化。CAG病程绵长,反复发作。田教授言:“久病入络,久病必瘀。此病发展到后期,病位由气入络,瘀血内生,滞、湿、瘀、虚等病理因素,相互胶结推动着CAG病程发展,最终滞、湿、瘀、虚久蕴成毒,脾虚毒蕴,毒损胃络,从而导致肠上皮化生、异型增生,甚至癌变等病理变化”。

 

 

 

2辨治经验

        

2.1 补益脾胃为本 注重调畅脾胃之气机

田教授认为,脾胃虚弱作为CAG的始动之因、发病之根,正气充足乃是抵抗外邪及疾病转归的关键,因此把补益脾胃作为CAG治疗的根本大法,贯穿疾病始终。其中脾胃虚弱包括脾胃气虚和脾胃阴虚两个方面。田教授在组方用药方面,主张用药轻灵,醇正缓和。脾胃气虚时,常选用清补之品,如太子参、白术、山药、薏苡仁,其意在于气阴兼顾,不至于壅补而滞气。若胃阴亏虚重甚,则选择南沙参、北沙参、百合、麦冬等清养之品。田教授强调在治疗CAG时,不仅要顾护脾胃,使脾胃健旺,气血生化有源,同时也注重调节脾胃之气机,使脾胃升降功能达到平衡状态。正如吴鞠通言“中焦如衡,非平不安也”。

2.2 明辨湿邪的变化 注重祛湿之法的运用

脾虚与湿邪相伴相生,互为因果。湿邪致病常以病程长、变化多端为特点,这也是CAG缠绵难愈的原因之一,因此田教授强调在治疗CAG的过程中要重视对湿邪的辨治。对于湿在中焦者,田教授常采用健脾化湿法、理气化湿法、清热燥湿法以及温阳化湿法。脾胃互为表里,同属中焦,两者相互协同,腐熟水谷,运化水谷精微。CAG以脾胃虚弱为基此病机,若脾胃失健,水液聚而成湿。只有中州健运,湿邪方可去也。因此田教授把健脾化湿法作为辨治CAG湿邪的一个重要原则。此时健脾,切忌用滋腻之品,以免加重脾胃负担,常选用性质平淡温和之品,如党参、茯苓、麸炒薏苡仁、太子参等。湿邪重浊黏滞,易阻气机,不仅会影响脾胃气机升降,还会导致肝气郁结,而气滞湿阻又会进一步加重湿邪阻滞,形成恶性循环。因此在治疗时,田教授常加用运脾理气、疏肝行气药,如佛手、香橼、柴胡、厚朴等。湿邪郁久易化热,湿与热相胶,在治疗上应清热与利湿兼顾。但清热之品多为苦寒药,湿性属阴,易伤阳气,而苦寒之药亦易伤阳,不可多用。因此,治疗湿热之邪着重祛湿即可,湿去则热无以附而自去也[3]。湿为阴邪易伤阳气,在CAG后期,湿邪常易损伤脾阳与肾阳。若表现出脾阳亏虚证候,可选用肉豆蔻、吴茱萸、干姜等,一方面可温运脾阳,另一方面又可间接补肾阳,以达到温阳化湿的效果。若阳虚及肾,除间接补益肾阳之外,还可选用淫羊藿、仙茅、肉桂、炮附片等直接补益肾阳。

2.3 注重活血化瘀 寓养于活血通络之中

胃者,水谷气血之海,其本经为足阳明胃经。阳明之经乃多气多血之经,气血丰富,胃腑的正常结构及功能都有赖于丰富的气血濡润。病属阳明胃者,脾胃气机功能失调,滞、湿、痰等有形实邪渐生,日久则气病及血,久病入络,导致胃络气血壅滞,运行失畅,瘀血渐生,胃体失于濡养,胃黏膜进一步受损。因此,田教授强调,在宏观上,CAG患者血瘀的表现,如舌紫暗、有瘀斑、舌下脉络曲张等或并不明显,但根据其病机特点,可推断出其多兼有血瘀,因此临证时,需预防性运用活血化瘀药物,通畅胃络,改善胃黏膜血流量,濡润胃腑。对于血瘀轻症,在用药时,田教授常选用灵动轻和之药,避免药物加重胃腑损伤,如丹参、郁金等,再配以疏肝行气止痛药,如川楝子、延胡索、木香等,寓有气行则血行之意。血瘀重症者,常选用莪术、三棱、土茯苓、石见穿等。

2.4 宏观辨证与微观辨证相结合 中西医并重运用

田教授提倡将传统中医辨证法与现代胃镜技术相结合,以提高辨证的客观性与准确性,提高治疗的有效性。如在内镜下见胆汁反流者,此为肝胃不和所致,在治疗上要疏肝利胆,和胃降逆;对于胃黏膜萎缩,色泽以灰白或苍白为主,黏膜变薄、皱褶变浅或消失者,此为脾胃虚弱,气血生化不足,胃体失于濡养所致,在治疗时需益气健脾;黏膜充血水肿、糜烂,伴有黏稠分泌物,炎性活动活跃时,此与脾胃湿热有关,在治疗时可加用清热化湿药物;胃黏膜呈颗粒状或结节状改变,伴有瘀点,此为胃络瘀阻,在治疗时可加用活血化瘀药;病理检查有肠上皮化生或异型增生者,田教授认为此为络虚毒瘀所致,毒即由气滞、血瘀、痰湿等有形实邪盘踞凝结而成,在治疗上应清热解毒、软坚散结、破血消肿。田教授在临证治疗时,推崇中西医协同治疗,不仅可以提高治疗的有效性,还可降低西药的毒副作用。如幽门螺旋杆菌(Hp)感染患者,可在四联抗菌药物治疗的基础上,加以黄连、黄芩等中药。CAG患者常常伴有一定的焦虑、失眠、抑郁的症状,田教授会在运用抗焦虑的西药基础上,加以疏肝健脾,养心安神药。

2.5 经验方

随着现代饮食结构的变化,人们喜食辛辣刺激、肥甘厚腻之物,脾胃湿热型CAG增多。田教授针对此型CAG的病机特点,创立了具有清热化湿、健脾和胃之效的芪芝方(黄芪、灵芝、天葵子、黄连、大血藤、莪术、三七、制南星、生牡蛎、枳壳、甘草)。方中黄芪,乃“补气之宗”,尤擅补中焦之气;黄连苦、寒,归脾胃经,擅清泄中焦湿热,旨在清热祛湿,药理作用显示其还具有抗Hp、抗胃溃疡、保护胃黏膜的作用[4];两药合用益气健脾,清热祛湿,为君药。脾气久虚,母病及子,肺气亏损,加用灵芝益气补肺,与黄芪合用,可调节机体免疫力,提高机体的抗病能力,促进疾病恢复[5]。天葵子,清热利湿,使中焦湿热从小便而去,助黄连祛中焦湿热之邪。“久病入络,久病必瘀”,佐以大血藤、莪术、三七活血化瘀、消肿散结,此3种药药理作用显示其均具有抗血小板聚集,改善微循环,促进胃黏膜血流量的恢复和抗肿瘤的作用[6,7,8]。以上5味药为臣药。CAG患者多有消化功能减退,饮食积滞之状,加用枳壳、六神曲行气宽中、消食和胃。制天南星辛温,化痰散结消痞,与黄连合用,辛开苦降,复中焦脾胃之气机,其所含的D-甘露醇结晶还可抑制肿瘤活性[9]。加用生牡蛎,制酸止痛,保护胃黏膜。以上4味药为佐药。甘草味甘性温,既助芪补益脾气,又调和诸药。全方合用,驱邪固本,标本兼施,齐奏健脾和胃、清热祛湿、活血化瘀、消肿散结之效。

2.6 验案举隅

朱某某,女,66岁。2021年3月8日来江苏省中西医结合医院就诊。主诉:上腹痛反作10年。患者10年前出现上腹痛,伴嗳气反酸。胃镜检查示:CAG。于多方求治效果均不佳,遂来求治。刻下见:上腹胀痛,伴反酸,无嗳气,有烧心感,饭后有堵塞感,无口干口苦,胃纳、大便正常,舌淡苔薄白,脉细弦。复查胃镜:中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。西医诊断:CAG。中医诊断:胃痞(脾胃湿热证),治以清热祛湿,健脾和胃,方选芪芝方加减。方药:黄芪20 g, 灵芝12 g, 天葵子8 g, 黄连8 g, 大血藤20 g, 莪术12 g, 三七8 g, 制天南星8 g, 生牡蛎(先煎)12 g, 枳壳8 g, 六神曲8 g, 甘草6 g。共14 剂,水煎服,日服1剂,早晚分服。嘱患者调畅情志,清淡饮食,养治相合。2022年3月21日二诊:患者诉服药后效果尚可,上腹胀痛缓解,仍有反酸、烧心,胸骨后有堵塞感,大、小便正常,舌脉同前。原方加苏梗10 g, 共14剂,用法同前。4月4日三诊:患者诉饭后饱胀感明显,上腹胀痛、反酸、烧心、胸骨后堵塞好转,舌脉同前。予原方加焦山楂10 g, 鸡内金10 g。共14剂,用法同前。此后患者定期复诊调整处方。患者在服用6个疗程中药后(28剂为1个疗程),于江苏省东部战区医院复查胃镜病理示:中度萎缩性胃炎伴肠化。

按语:本案患者以上腹胀痛、反酸、烧心为主要症状,胃镜示:CAG伴轻度异型增生,两相合参,诊断为脾胃湿热型CAG。患者年老,脾胃素虚,在饮食不节、或感受外邪、或情志因素等诱因下,湿热内生,发为此病。此病虽是脾胃湿热证,但病性应属本虚标实、虚实夹杂,在治疗上应标本兼顾,驱邪固本,以清热祛湿,健脾和胃为主要原则,但“血受湿热,血必凝滞”,随着湿热之邪稽留日久,可出现胃络血液瘀滞,因此治疗上还需兼顾活血化瘀,改善胃黏膜微循环。患者胃镜病理示:中度萎缩性胃炎伴轻度异型增生。异型增生乃癌前病变,为湿热、瘀血、痰湿相互胶结而成,治需清热解毒,消肿散结,方选芪芝方加减。二诊时患者出现胸骨后堵塞感,此乃中虚气滞,胃气壅塞而成,气堵则疏,加用苏梗协同枳壳理气宽中。三诊中患者出现饭后饱胀感明显,此为脾胃虚弱,消化功能减退所致,加用焦山楂、鸡内金助脾胃运化。患者在服用6个疗程中药后,症状得以改善、病理得以逆转,疗效显著。

 

3结语

    

CAG虽以脾胃虚弱为基此病机,但总是夹杂着气滞、湿蕴、血瘀、食滞等实邪,因此在治疗上应祛邪益本,标本兼顾,早期应以祛邪为主,后期以固本为主。田教授强调在选方用药上,务必轻灵、和缓,因CAG本就脾虚胃弱,药物过于峻烈、滋腻、苦寒,反会加重病情。中医治疗以个体化治疗为优势,明辨病机与病证,综合考虑患者的病情,精准施治,是取得疗效的关键。同时,田教授中西医并重,在辨证时,将胃镜作为重要的参考,是精准辨证的关键。在用药时,将中药的现代药理学作为参考,精准的选用最有效的药物,是提高疗效的关键。

 

 

参考文献

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